Prevención de Nefropatía por contraste Dra. Soledad Palazzo Especialista en nefrologia

DEFINICION Aumento fijo, 0,5 mg/dl o proporcional, 25%, de la creatinina sérica basal luego de la exposición al medio de contraste Precoz Reversible Importancia clínica cuestionable

Fisiopatología Isquemia renal: vasoconstricción arteria renal secundaria a disbalance de sust. vasodilatadoras y vasoconstrictoras Injuria tubular: por efecto tóxico directo, aumento de especies de oxígeno reactivas y peroxidación lipídica, disminución de enzimas protectoras antioxidantes

Tipos de contraste Agentes de 1era generación: monómeros iónicos, hiperosmolares ( 1500 a 1800 mosm/kg)‏ Agentes de 2da generación: monómeros no iónicos ( 600 a 850 mosm/kg), baja osmolaridad, iohexol Nuevos: dímeros no iónicos, isoosmolares (290 mosm/kg), iodixanol

Factores de riesgo Insuficiencia renal pre-existente: creatinina > 1,5 o clearence >60 ml/min. Nefropatía DBT con IR Icardíaca avanzada u otra causa de hipovolemia Tipo y dosis de agente administrado Mieloma múltiple Estudio

Edad Cirrosis Proteinuria AINES IECA Factores de riesgo

Incidencia de nefropatía Casi nula: con FR normal, incluso en DBT 4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios 9 a 38%: IR leve a moderada y DBT 50% o > : creat >4 a5 y DBT

Incidencia de nefropatía Casi nula: con FR normal, incluso en DBT 4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios 9 a 38%: IR leve a moderada y DBT 50% o > : creat >4 a5 y DBT

nFRIncid.HDep NEJ 8934IR/DBT8,8%NO>50% NEJ 89160IRC/IC/DBT17%/ 15% NO0,5mg/dl AJM89115IR/DBT/C38%/ 6% NO>1mg/dl AJM9059IRCT/ DBT50%9>25% K Int92117DBT/CIRC3,4% 1,5% NA>50% Radiol.92476Mieloma1,25%NA>0,5mg/dl K Int IRC/ DBT3% 7% NO>1mg/dl Circ IRC/DBT3,3%NA>0,5mg/dl KInt056773IRC/Hcto28,8%NA>0,5mg/dl

PREVENCION Evaluación de factores de riesgo: la incidencia de nefropatía aumenta exponencialmente con el número de factores de riesgo presentes Solicitar creatinina pre-estudio: uso de contraste intraarterial, historia de enfermedad renal, DBT, HTA

PREVENCION Revisar la indicación de la administración de contraste Considerar métodos de imágenes alternativos sin contraste

PREVENCION Hidratación Agregar bicarbonato?? Hemofiltración?? Acetilcisteína??

Hidratación EV Arch Intern Med 2002: 1620 pacientes Estudio cinecoronario y angioplastía Compara 2 regímenes de hidratación EV Solución fisiológica al 0,9%: nefropatía 0,7% Solución fisiológica al 0,45%: nefropatía 2%

TEOFILINA Meta-análisis, Arch Inter Med trabajos, 585 pacientes Resultados heterogéneos,distintos protocolos administración, distinta definición de NIC. OR 0.4 ( )‏ Estimación promedio dif creat a 48 hs mg /dl ( –0.06) Solo 1 paciente requirió HD ( grupo teofilina)‏

Bicarbonato JAMA 2004: 137 pacientes Infusión soluc. Fisiológica: 8 pacientes desarrollaron nefropatía ( 13,6%)‏ Infusión con bicarbonato, solo 1 paciente (1,7%)‏

Hemofiltración N ENGL J MED. 2003, 114 pacientes, todos sometidos a intervención coronaria Grupo control: incidencia de nefropatía 50%, mortalidad 14% Hemofiltración: nefropatía 5%, mortalidad 2%

Recomendaciones Pacientes con antecedentes de IRC: medir creatinina y clearence Si clearence menor de 50 y factores de riesgo asociados: usar mínima dosis necesaria de contraste de baja osmolaridad Suspender AINES y diuréticos 24 hrs. antes del procedimiento Cuidado con metformina Solicitar creatinina sérica 24 a 48 hrs luego de contraste Hidratación

Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, cardiopatía isquémica, HTA, en tto con metformina, enalapril y atenolol, consulta en la guardia por nauseas y vómitos de 3 días de evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, ionograma 135/6,5, bicarbonato 8. Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge del interrogatorio cinecoronariografía 5 días antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), sin registros de proteinuria. Se realiza HD

Diagnóstico diferencial Ateroembolia: Presencia de lesiones embólicas o livedo reticularis, eosinofilia transitoria e hipocompletemia, comienzo de insuficiencia renal tardío, irreversible