Tratamiento farmacológico del edema Dr. Jacinto Santiago Mejía Departamento de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial Edema Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial

Edema: forma parte de Diabetes mellitus Isquemia miocárdica, Enfermedad vascular cerebral Traumatismos (cerebral, etc.) Insuficiencias hepática, renal o cardiaca Desnutrición hipoproteica (fig.)

Clasificación del edema: Localizado: causado por trombo, compresión, edema cerebral, edema pulmonar Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía) Retensión de sodio: insuf. renal, hipertensión Hipoproteinemia: Desnutrición: kwashiorkor Cirrosis hepática Pérdida proteica: sx nefrótico, quemaduras graves 3er espacio: Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia

Manifestaciones clínicas < 5L: sin manifestaciones >5 litros: edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fovea” o “godete” El edema cardiogénico es vespertino: miembros inferiores El edema renal es matutino: en tejido adiposos laxo: párpados, genitales, dorso de manos y pies.

Estrategias en el tratamiento del edema Revertir el padecimiento subyacente Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la retención de líquidos Administrar fármacos diuréticos

FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA DIURÉTICOS FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA

Fisiología renal y diuréticos Diuréticos osmóticos, ahorradores de K+ Diuréticos tiazidas Ahorradores de K+ Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuretic name in gold Diuréticos de asa

Diuréticos. Generalidades Son inhibidores del transporte de iones, que  la reabsorción de sodio Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona Al  las concentraciones iónicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmótico)  el volumen urinario, y modifican el pH y la composición iónica de orina y sangre

Diuréticos. Clasificación mecanística Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida Ahorradores de potasio: amilorida Antagonistas de la aldosterona: espironolactona (también ahorrador de K) Osmóticos: manitol Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida

Sitios de acción

Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del túbulo c. distal ↓ reabsorción de Na+ ↑ excreción de Na+ y Cl- Pérdida de K+ Excreción de orina hiperosmolar ↓ volumen sanguíneo

Tiazidas. Usos Hipertensión Enfermedad cardiaca congestiva Efecto de las tiazidas en la composición urinaria Hipertensión Enfermedad cardiaca congestiva Síndrome nefrótico con edema Excreción de orina hiperosmolar

Thiazide diuretics Used in essential chronic hypertension How: By: 1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect). 2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output. Net result: [-] hypertension --> BP back to normal. Used in most of the cases of edema, more commonly extra-pulmonary. How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.

Efectos adversos de las tiazidas Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/día): hiperglucemia Sin embargo, para el control de la hipertensión basta con dosis menores Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50, HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol) Hidroclorotiazida: en combinación con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)

Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, Efectos que fundamentan su uso terapéutico Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl- ↑ excreción de Na+/K+/Cl- Inducen síntesis de prostaglandinas:   la capacitancia venosa sistémica y el flujo sanguíneo renal

Furosemida, bumetanida. Usos Edema pulmonar agudo (por insuficiencia cardiaca congestiva) Síndrome nefrótico Edema refractario (resistente a otros fármacos), en combinación con tiazidas o ahorradores de K+ Tratamiento de hipercalcemia Deportes, espectáculos, control de peso (uso autorizado?) Efecto de los diuréticos del asa en la composición urinaria

Loop diuretics (e.g. furosemide) Used in acute hypertension (emergency cases) How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs. Mainly in Pulmonary venous congestion How: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.

D. de asa, efectos adversos La más frecuente: desequilibrio de agua y electrólitos hipotensión, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos; alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acúfenos, sordera, vértigo. Interacciones: Indometacina reduce síntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurético

Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio Diuréticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio

Amilorida Bloquea canal de Na+ en la porción final de los túbulos distales y conductos colectores ↓ el intercambio Na+-K+ ↓ excreción de K+

Amilorida, usos y RAF Hipertensión arterial En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (MODURETIC, combinado con hidroclorotiazida) RAF: hipercalemia (K+), acidosis metabólica, prurito, malestar gastrointestinal Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

Espironolactona Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplásmicos en túbulos renales Inhibe la síntesis de proteínas que estimulan el intercambio de Na+-K+ ↓ reabsorción de Na+ ↓ secreción de K+ y H+

Espironolactona. Usos y RAF USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensión arterial, hiperaldosteronismo 1º, etc., (ALDACTONE) En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (LASILACTON, combinado con Furosemida) RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, náusea, letargo, confusión mental Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

D. osmóticos: manitol (LAB. BAXTER, PISA) Sustancia farmacológicamente inerte, sin embargo es una partícula no electrolítica osmóticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis  diuresis al filtrarse a través del glomérulo ↓ reabsorción pasiva de agua ↓ reabsorción de Na+ Administración intravenosa Usos: Edema cerebral Hipertensión intracraneana (HIC) Tx hipertensión intraocular RAF: Expansión transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, náusea, vómito

Anhidrasa carbónica Anhidrasa carbónica: cataliza la reacción: CO2 y H2O  H+ y HCO3¯ deshidratar al H2CO3 Reabsorción de HCO3¯ (bicarbonato)

Inhibidores de anhidrasa carbónica: acetazolamida. Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+  diuresis leve. Impide la reabsorción de bicarbonato (HCO3¯ ) Retención de bicarbonato en el lumen: ↑ pH urinario La pérdida de bicarbonato induce acidosis metabólica Efecto diurético muy limitado

Acetazolamida. Usos y RAF Efecto de acetazolamida en la composición urinaria Tx crónico del glaucoma de ángulo abierto (  humor acuoso) Profilaxis en ascensos de más de 10,000 pies Tx de la hipertensión endocraneana RAF: Acidosis metabólica leve, hipopotasemia, cálculos renales, mareo y parestesia

Diuréticos. Indicaciones terapéuticas Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.): D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida Edema pulmonar moderado D. de asa o tiazídico (vía oral) Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato) D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología Síndrome nefrótico D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos Hipertensión D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona Hiperaldosteronismo Espirinolactona 30

Lecturas recomendadas Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009. Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7. 31