Trastornos obsesivo-compulsivos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB

¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)? El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica (DSM-IV-TR) como: un trastorno de ansiedad con obsesiones y/o compulsiones que causan un distrés significativo o una disfunción en las áreas sociales o personales.

¿Qué es una obsesión? Las obsesiones son pensamientos que se caracterizan por ser: recurrentes, persistentes, en imágenes, o impulsos Constituyen una importante una fuente de distrés, e interfieren en el funcionamiento social o laboral

¿Qué es una compulsión? Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos, determinados e intencionales y llevados a cabo como respuesta a una obsesión o en relación a cierta norma o forma estereotipada.

En el TOC... Los pensamientos o conductas causan distrés La persona intenta resistirse a ellos, al menos al principio No forman parte de una psicosis Se reconocen como irracionales

En el TOC... La ansiedad es la característica central del TOC, los comportamientos repetitivos o los actos mentales son recursos para neutralizar el malestar asociado a las obsesiones

¿Qué es el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo? El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC) puede confundirse con el TOC El TPOC suele ser una condición crónica, que incluye varios rasgos: Atención obsesiva a detalles Inflexibilidad y perfeccionismo

El TPOC... Estas características, pese a diferir pueden confundirse con los rituales encontrados en el TOC El TPOC se distingue del TOC porque carece de obsesiones, compulsiones , rituales, y severa ansiedad que son comunes en el TOC

El TPOC... Las cogniciones y conductas típicas del TOC son muy molestas para el paciente (egodistónicas), mientras que los rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva generalmente no lo son Los síntomas de TOC frecuentemente aumentan y disminuyen su intensidad Los rasgos del TPOC perduran en el tiempo

Clínica del TOC OBSESIONES Ideas recurrentes, persistentes o pensamientos , Impulsos o imágenes Que son experimentadas como intrusas y sin sentido Y que causan una ansiedad significativa Los pensamientos e impulsos son algo mas que preocupaciones excesivas Se procura ignorar o suprimirlos o neutralizarlos Se reconoce que son producto de su propia mente

Características TOC COMPULSIONES Conductas repetitivas o actos mentales que se llevan a cabo como respuesta a una obsesión o por reglas rígidamente aplicadas Las conductas pretenden neutralizar o prevenir el malestar o algún evento o situación terrible A pesar de que no guardan ninguna conexión real con lo que pretenden neutralizar Las personas reconocen que su comportamiento es excesivo o irracional (esto no es aplicable en niños)

Características TOC Las obsesiones y compulsiones provocan una ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e interfieren de forma significativa en la rutina normal de la persona Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a éste La perturbación no es debida al efecto fisiológico directo de una sustancia o condición médica general

Características clínicas del TPOC CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Un patrón permanente de perfeccionismo e inflexibilidad, de inicio en la edad adulta, presente en varios contextos. Al menos 4 de las siguientes: Preocupación con detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. Perfeccionismo que interfiere en la realización de tareas. Excesiva devoción por el trabajo y la productividad con exclusión en las actividades de tiempo libre y amistades.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Características TPOC CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Superconcienzudo, escrupuloso e inflexible acerca de los temas de moralidad, ética o valores Incapaz de desechar los objetos estropeados o sin valor incluso cuando estos no tienen valor sentimental Irracional insistencia para someter a otros a su manera de hacer las cosas Estilo tacaño hacia él y los otros, el dinero es visto como algo para ser acumulado Rigidez y terquedad

¿Cuál es el tratamiento para el TPOC? Hay que diferenciar el TOC del TPOC ya que los tratamientos difieren Solo hay pequeñas evidencias de que el tratamiento conductual o farmacológico, que son efectivos para el TOC, sean beneficiosos para el TPOC

Tratamiento TPOC La psicoterapia psicodinámica tradicional es a menudo el tratamiento de elección para el TPOC y puede ser útil a largo plazo, De hecho se carece de información suficiente sobre un tratamiento efectivo del TPOC

Los pensamientos o conductas se vuelven desadaptativas o requieren tto ¿Cuándo los hábitos diarios o peculiaridades se convierten en TOC o requieren tto? Los hábitos, ciertas peculiaridades (“manías”) y cierta compulsividad son conductas comunes en las personas Los pensamientos o conductas se vuelven desadaptativas o requieren tto cuando son lo suficientemente estresantes o requieren tanto tiempo que interfieren el funcionamiento social o laboral de la persona

¿Cuál es la prevalencia del TOC? Afecta al 1-3% de la población general La edad de inicio se sitúa en la madurez temprana También puede iniciarse en la niñez ¿Hay diferencias de género?: En la infancia son más comunes en chicos que en chicas (V>H) En adultos es más común en mujeres (H>V)

Prevalencia... La presencia clínica en niños y en ancianos es similar a la de los adultos pero requiere más perspicacia diagnóstica Un niño que aprende lentamente porque tiene que releer una frase (como forma de comprobación) puede erróneamente considerarse como un problema de aprendizaje en vez de como TOC En pacientes más mayores, Las preocupaciones ansiosas por síntomas físicos, A veces se malinterpretan como rumiaciones, Y pueden ser realmente obsesiones

¿Cuándo y cómo se inicia el TOC? Los comportamientos obsesivos-compulsivos pueden estar presentes durante muchos años antes de que acudan a la atención profesional (se calcula un retraso medio de 4 años para el diagnostico) El inicio es generalmente gradual Todo y que puede iniciarse de forma aguda La edad de inicio se sitúa entorno a los 22 años Se han descrito casos de 4 y 5 años

Inicio... El TOC inicia Esas imágenes con pensamientos intrusos, sentidos como extraños o espantosos, al igual que como imágenes violentas Esas imágenes son dolorosas (intentan resistirse a ellas), al menos inicialmente Los pensamientos no son voluntarios, Sino que irrumpen en la conciencia

Inicio... El TOC también inicia Frecuentemente presentan con comportamientos repetitivos ritualizados que requieren realizarse de la misma manera, uno tras otro Frecuentemente presentan más de una obsesión o compulsión, y estas pueden cambiar a lo largo del tiempo

¿Cuáles son las obsesiones y compulsiones más comunes? Contaminación Agresión Miedos corporales Preocupaciones por la seguridad o el daño Necesidad de exactitud o simetría Lavado Reiteración Contar Colección Acumular Comprobaciones

Obsesiones más comunes... Las compulsiones habitualmente se asocian a las obsesiones El cumplimiento de una compulsión alivia de forma temporal la ansiedad generada por una obsesión Estos comportamientos pueden consumir mucho tiempo, y pueden tener un severo impacto en el funcionamiento del individuo y de la familia

Obsesiones más comunes... Por ejemplo: después de tocar el pomo de la puerta , una persona con obsesión por la contaminación puede necesitar lavarse las manos repetidamente hasta que se sienta limpia y la ansiedad relacionada con la obsesión disminuya, al menos temporalmente

¿Cuál es la causa del TOC? Hay evidencia de base neurobiológica Estudios familiares sugieren que al menos En algunas formas de TOC hay una predisposición familiar Evaluaciones neuropsicológicas del TOC Muestran anormalidades en las pruebas

Causas... Los estudios de neuroimagen estructurales y funcionales muestran alteraciones en ganglios basales, (especialmente el estriado) También se afirma una hiperactividad orbito-frontal en la fisiopatología del TOC

Causas... Se han hallado alteraciones en el desarrollo cerebral Comparados con controles normales Aumento de la sustancia gris y disminución de la sustancia blanca en pacientes con TOC el rol de la influencia ambiental en el desarrollo y expresión del TOC no está claro

¿Cuál es la comorbilidad del TOC? TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC Tricotilomanía (tirarse del pelo compulsivo y repetitivamente) Dismorfofobia Síndrome de la Tourette Globo histérico (episodios de miedo a ahogarse e incapacidad para respirar, a menudo con sensación de un nudo en la garganta) Episodios compulsivos de picor en la piel o de morderse las uñas Obsesiones intestinales o de la vejiga Síndrome de referencias olfatorias (creer que un emite un olor desagradable)

¿Cómo evaluamos el TOC? A menudo callan sus síntomas por vergüenza de sus ideas obsesivas y compulsiones Consideran sus pensamientos y conductas molestos y se avergüenzan, y además son renuentes a divulgarlas El grado de vergüenza junto con el rechazo de los síntomas conlleva un mal diagnóstico o un infratratamiento

Evaluación... El primer paso es hacer unas preguntas para el screening en cada evaluación inicial Los pacientes pueden tener síntomas de más de un trastorno, como TOC y tricolomanía, o dismorfofobia No son conscientes de la tratabilidad del trastorno

Preguntas para el screening del TOC y trastornos relacionados ¿Tienes pensamientos, ideas o imágenes mentales que entran en tu mente y de las que no puedes librarte? ¿Esos pensamientos te causan problemas, te hacen estar nervioso o te molestan? ¿Tu vida se ve negativamente afectada por una necesidad inflexible de realizar cosas “simplemente correctas” o de forma ritualizada, reiterativamente?

Screening ¿Notas que tiendes a coleccionar cosas excesivamente o tienes problemas para tirar cosas y tu casa se convierte en un desorden? ¿Te tocas o frotas partes de tu cuerpo repetidamente? ¿A menudo te estiras del pelo?

Screening ¿Hay algún aspecto de tu apariencia que encuentras que es un problema o te preocupa? ¿Tienes otros comportamientos o acciones que lleves a cabo o que veas inusuales o excesivas para los demás o ti mismo?

¿Con que frecuencia se asocia la psicosis con el TOC? Los pacientes suelen creer que se han vuelto “locos” como resultado de sus síntomas Las psicosis , las ilusiones y alucinaciones son relativamente poco comunes en pacientes con TOC Si la psicosis es presente, en general no se considera como parte del TOC y se deben considerar otros diagnósticos o situaciones comórbidas

¿De qué debemos diferenciar el TOC? El TOC puede mal diagnosticarse como un trastorno psicótico, depresión u otros trastornos de ansiedad El TOC se puede infradiagnosticar cuando ocurre en personas con trastorno del desarrollo, retraso mental, o síndrome de la Tourette

Diagnóstico Diferencial... El diagnóstico diferencial incluye esos trastornos En algunos casos los neurolépticos se utilizan incorrectamente para el TOC Cuando las obsesiones se han mal diagnosticado como síntomas psicóticos o esquizofrenia

¿Qué pruebas de neuroimagen utilizamos en el TOC? Aunque se han hallado alteraciones en los estudios de neuroimagen en personas con TOC, las pruebas de imagen cerebral no están indicadas, salvo excepciones La aparición de síntomas de TOC en pacientes mayores de 55 requiere una RNM o TAC cerebral para ayudar a hacer el diagnóstico diferencial y excluir otras patologías

Neuroimagen... En pacientes atípicos: pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas, inflamatorias, vasculares o neoplasias en las cuales también pueden surgir lesiones cerebrales Pacientes con dificultades cognitivas o anormalidades neurológicas focales

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento? Después de haber hecho el diagnóstico, se debe informar al paciente acerca del trastorno Las decisiones acerca del tto farmacológico o conductual típicos se hacen basándose en caso por caso La severidad y tipos de síntomas así como los recursos y la motivación de paciente son factores importantes para planificar el tto

¿En qué consiste el tto? La experiencia clínica y la investigación apoya los dos modos de tto para el TOC: psicoterapia conductual y farmacológico La mayoría de los pacientes informan una mejoría significativa en los síntomas tras esos tto’s No existe apoyo empírico respecto al uso de la psicoterapia psicodinámica como tto para el TOC Los grupos de apoyo pueden ser de ayuda en los pacientes con TOC y también para sus familias

¿Cómo es el tto conductual del TOC? La terapia conductual generalmente es efectiva para controlar y eliminar los rituales Es focalizada y dirigida directamente a los síntomas y puede llevarse a cabo tan sólo con 12 sesiones, dependiendo de la severidad de los síntomas La motivación y cumplimiento son factores importantes para el éxito

Tratamiento conductual... Los resultados varían, pero la mayoría de los pacientes mantienen sus respuestas durante un periodo prolongado A todos los pacientes con TOC se les debería ofrecer un curso de terapia conductual El tto se inicia con un análisis conductual, identificar las conductas objetivo y las cogniciones asociadas que sean problemáticas

Tratamiento conductual... Se identifica también el contexto ambiental Se buscan los reforzadores y mantenedores de la conducta problema El tto primario para los rituales compulsivos consiste en la exposición y prevención de respuesta Esta técnica incluye una exposición progresiva al estímulo que induce ansiedad, con la prevención de la respuesta ritual asociada

Tratamiento conductual... La terapia conductual es menos efectiva para pacientes con obsesiones y sin rituales La parada de pensamiento muestra un éxito limitado

¿Y el tto farmacológico? Existe un amplio rango de medicamentos que se muestran eficaces en el tto del TOC Todos son potentes ISRS y efectivos antidepresivos: Clomipramina (Anafranil) Fluoxetina (Prozac) Cetrarina (Colote) Paroxítona (Pasil) Fluvoxamina (Luvox) Aunque sean químicamente diferentes, tienen eficacia similar en el tto de pacientes con TOC

La tolerancia y la respuesta de cada fármaco puede variar de un individuo a otro La medicación también difiere en farmacocinética, efectos secundarios e interacciones Se cree que su efectos antiobsesivo es resultado, en parte, del bloqueo de la recaptación de la serotonina

No está todavía claro el funcionamiento de la serotonina en la fisiopatología del TOC El primer fármaco de elección debe ser un ISRS, y si la primera elección fracasa o los efectos secundarios limitan su uso, se deben escoger otros, incluyendo la clomipramina Pacientes que no respondan a una medicación se pueden beneficiar de otra de la misma familia

El tiempo de respuesta varía La dosificación debe incrementarse de forma progresiva hasta la máxima dosis recomendada si se tolera El tiempo de respuesta varía Pocos pacientes tienen una respuesta rápida, la máxima respuesta se da en unos cuantos meses La tolerancia y los efectos secundarios son factores importantes en la elección del fármaco Dado que la farmacoterapia del TOC puede pautarse durante un largo tiempo en algunos pacientes

En general, la medicación debe evitarse: ¿Qué debe iniciarse antes la terapia conductual o la medicación? ¿Deben iniciarse a la vez? Faltan pautas absolutas de cuando debe iniciarse y con qué tipo de tratamiento Algunos principios generales pueden ayudarnos a guiarnos en la decisión que debemos tomar En general, la medicación debe evitarse: Como tto de primera línea en niños o mujeres embarazadas Hasta que el paciente no haya respondido a la terapia conductual Hasta que la severidad de la enfermedad mande iniciar farmacoterapia

Tratamiento... Muchos pacientes combinan medicación con terapia conductual Los 2 tto se complementan el uno con el otro Algunos pacientes obtienen grandes éxitos con la medicación o la terapia conductual sola

Tratamiento... Los pacientes: Con comorbilidad significativa del Eje I del DSM-IV o del Eje II Poca motivación o cumplimiento Situación social caótica O que presentan sólo obsesiones Tienden a obtener respuestas pobres con la terapia conductual sola

Tratamiento... La terapia conductual para los rituales compulsivos produce mejorías en al menos un 2/3 de los pacientes Con ganancias duraderas después de varios años de seguimiento El tto con ISRS solo, generalmente da mejorías moderadas

¿Cómo sabemos si el tto es eficaz? La escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) es una escala rápida y simple que nos proporciona una valoración fiable de la severidad de los síntomas También es útil la valoración clínica de la severidad y mejoría de los síntomas

Eficacia... Se considera mala respuesta al tto: Menos de 25% de disminución de los síntomas de TOC en la YBOCS O síntomas significativos persistentes a pesar del tratamiento adecuado tanto con psicofármacos como con psicoterapia

Eficacia... La completa resolución de los síntomas es poco usual Pero la gran mayoría de los pacientes que son refractarios obtienen una mejoría considerable Las estrategias farmacológicas para aproximadamente el 20% de pacientes que son refractarios al tto estándar se muestran a continuación

Estrategias farmacológicas para el TOC refractario ISRS DOSIS DURACIÓN Clomipramina Hasta 250 mg/d >10 semanas Fluoxetina 80 mg/d Fluvoxamine 300 mg/d Sertralina 200 mg/d Paroxetina 40 a 60 mg/d

TOC refractario AUMENTO DOSIS DURACIÓN Clonazepam Subir hasta 5 mg/d >4 semanas Neurolépticos Pimozide Subir hasta 3 mg/d Buspirona Subir hasta 60 mg/d >8 semanas

MONOTERAPIA ALTERNATIVA TOC refractario MONOTERAPIA ALTERNATIVA DOSIS DURACIÓN Clonazepam Subir hasta 5 mg/d >4 semanas Phenelzine Subir hasta 90 mg/d >10 semanas Tranylcypromine Subir hasta 60 mg/d Buspirona >6 semanas

¿Cuál es la comorbilidad del TOC? Los trastornos comórbidos más comunes son: Depresión mayor Fobia social y simple Trastornos alimentarios Abuso de sustancias Trastorno de pánico Síndrome de la Tourette

Comorbilidad... Trastornos comórbidos del Eje I: Deben tratarse primero, de forma concomitante o después del tto del TOC, dependiendo de la severidad clínica de la situación comórbida Los Trastornos de personalidad dependiente y por evitación son los más comunes en el TOC

Comorbilidad... Los trastornos de personalidad esquizotípica, borderline y evitativa, afectan negativamente en la respuesta a la farmacoterapia Existen pacientes que parecen tener trastornos de personalidad mientras tienen síntomas de TOC significativos pero no se encuentran criterios para trastorno de personalidad una vez su TOC es tratado de forma efectiva

¿Qué relación hay entre el TOC y el Sdr. de la Tourette? Los síntomas del TOC y el sdr. de la Tourette se pueden solapar Los pacientes con sdr. de la Tourette frecuentemente tienen síntomas de TOC y los tics son frecuentes en los pacientes con TOC Estudios familiares y genéticos y otras evidencias actuales sugieren fisiopatología común con diferente expresión fenotípica en algunas formas de sdr. de la Tourette y TOC

TOC y Sdr. Tourette El tto para el TOC comórbido con sdr. de la Tourette generalmente requiere neurolépticos y un ISRS La Terapia conductual no se muestra eficaz en los tics, siendo ser útil para los rituales compulsivos

¿Qué rol tiene la neurocirugía en el tto del TOC? Los síntomas del TOC severos, incapacitantes o refractarios al tto pueden tratarse con éxito con varios procedimentos neuroquirúrgicos: Leucotomía frontal Leucotomía del sistema límbico Capsulotomía anterior Cingulotomía

Neurocirugía... Estos procedimientos se reservan para los pacientes que han fracasado en los tratamientos conductuales o farmacológicos y están literalmente incapacitados y trastornados a causa de su TOC

Neurocirugía... Los procesos neuroquirúrgicos tienen importantes riesgos asociados: Infección, convulsión y pérdida potencial del funcionamiento normal La neurocirugía debería considerarse sólo después de que todo lo demás haya fallado

¿Cuánto dura el TOC? El TOC tiende a ser un trastorno crónico Puede ser episódico o continuo En algunos pacientes se da de forma aguda y puntual La duración del tto activo varia Algunos pacientes tienen síntomas de bajo nivel de forma crónica que no les afectan severamente, excepto en momentos de estrés o cuando padecen un trastorno concomitante del eje I (depresión)

Cronicidad... Este tipo de pacientes se puede beneficiar del uso periódico de medicación o de sesiones de terapia conductual El desarrollo de habilidades es importante en todos los pacientes con TOC Para ayudarles a minimizar los síntomas y las interferencias

Cronicidad... Algunos pacientes requieren de la medicación sólo durante un corto periodo de tiempo (6-12 meses) Otros necesitan la medicación durante un periodo extenso Estudios recientes están intentando determinar que pacientes necesitan un tto durante un largo periodo