IV Jornadas Nacionales de Actualización en el Control y Tratamiento del Tabaquismo Santander, 6 y 7 de Mayo de 2005 Paraninfo de la Universidad de Cantabria Motivación y formación de docentes como promotores de salud La prevención del tabaquismo basada en la evidencia Carles Ariza, Agència de Salut Pública de Barcelona

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 1.La prevención debe iniciarse inmediatamente antes del primer gran incremento del consumo.

Historia natural del consumo regular de tabaco en adolescentes de ambos sexos Fuente: Ariza C, Nebot M Rev Esp Sal Pub 2002;76: )

Evolució del consum regular de tabac en escolars del Projecte ESFA (Barcelona, ) Increment relatiu Increment absolut PREVALÈNÇAPREVALÈNÇA INCREMENT ABSOLUT 7,3 7,713,2 INCREMENT RELATIU 556% 186% 179%

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 2.La prevención ha de guiarse por el principio, según el cual, la teoría ha de retroalimentarse de la acción.

El Modelo ASE (Attitudes/Social influences/self-Efficacy) Factores Predisponentes Factores ligados a la Informació Factores Conductuales Factores Psicológicos Factores Biológicos Factores Sociales y Culturales Factores ligados al canal Factores ligados a la fuente Factores ligados al mensaje Factores Proximales Influencia Social Actitudes Autoefi- cacia precontemplación contemplación preparación Intención CONDUCTA acción mantenimiento Fuente: De Vries y Mudde, 1998 Barreras Habilidades

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 3.Los mejores programas preventivos son los basados en el tratamiento de las normas y las competencias sociales, y que desarrollan las habilidades para reconocer y resistir la presión social.

Orientaciones para los programas preventivos (Metaanálisis de los programas de prevención de tabaquismo) Orientación Enfoque Finalidad Métodos Efecto sobre actitudes y conducta RACIONALInformación Educación afectiva Basados en el DESARRO- LLO Hechos, efectos y consecuencias Charlas y conferencias; preguntas y respuestas Pobre * Autoestima, Autoconfianza, Habilidades sobre toma de decisiones Charlas; discusión; solución de problemas; mínimo role-playing Moderado ** NORMAS SOCIALES Alternativas Autoestima, Disminuye aburrimiento No se focaliza sólo en drogas Participación comunitaria; tutoría; Actividades lúdicas Bueno *** REFUERZO SOCIAL Presiones sociales Identificación de presiones sociales; Habilidades de rechazo; Consecuencias físicas y sociales del uso de drogas Bueno *** Discusión; Modelaje conducta; Role-playing Compromiso público de abstenerse Fuente: Bruwold, AJPH 1993

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN LA ADOLESCENCIA Los mejores programas son: 4 los basados en el tratamiento de las normas y las competencias sociales; 4 que suponen el aumento de la autoestima, el desarrollo de habilidades para reconocer y resistir la presión social, y se centran en las consecuencias físicas y sociales inmediatas del consumo de tabaco; 4 de metodología activa: técnicas de discusión, “role- playing”, compromiso público de no consumir tabaco…; 4 de un mínimo de cinco sesiones anuales; 4 con varias intervenciones a lo largo del proceso de iniciación y experimentación (mantenimiento). Fuente: Bruvold WH Am J Publ Health 1993; 83(6):872-80

AULA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO en el 1r ciclo de la Secundaria Determinantes de la Conducta fumadora Programa PASE.bcn Concurso “CLASE sin HUMO” CONOCIMIENTOS CONSCIENCIACIÓN ACTITUDES INFLUENCIAS SOCIALES Presión de grupo Modelaje Norma social AUTOEFICACIA INTENCIÓN DE CONDUCTA Habilidades de rechazo Barreras: normas,acceso,precio Sesión 2 Sesiones 1, 2 i 5 Sesiones 1, 3, 4 i 7 Sesiones 3, 4 i 6 Sesiones 3, 4 i 5 Sesiones 4 i 5 Sesiones 6 i 7 Sesión 7 Sesión 6 Política de prevención escolar y comunitaria Eslogan Concurso Eslogan Actividades de refuerzo

SITUACIÓN ENTRE TRES GRUPOS Primer grupo, dos no-fumadores: Ninguno de vosotros fuma. Incluso más importante, uno de vosotros tiene un problema real con el tabaco. Tenéis dos buenos argumentos. Habéis tenido que hacer frente a eso con anterioridad. Todo lo que suceda, hasta que estáis preocupados por el tabaco, ha de salir aquí. Segundo grupo, dos fumadores: Los dos fumáis, uno desde hace un poco más de tiempo que el otro y también en más cantidad que él. Tenéis razones para fumar. Siempre fumáis uno o dos cigarrillos mientras trabajáis. Los no-fumadores suelen quejarse algunas veces. ¡Esta gente sí tiene problemas con el tabaco! Creéis que son muy exagerados. Vosotros no cederéis. Tercer grupo, otros dos: Parece como si tuvierais que escuchar más y más protestas sobre fumar. Si la gente tiene que fumar o no, dejemos que se arreglen ellos. No es un asunto nuestro, no tenemos opinión al respecto. Pero, al menos, no nos molestamos con esto. Estas tonterías sólo nos quitan tiempo y energía. Si ellos no hacen que uno se dé prisa, nosotros nos ponemos en marcha. Si ellos quieren tomar una decisión rápida, nosotros no estamos de acuerdo con nadie. (Adaptat del Programa “Smoking, Why should you? de Stivoro & Not,Holanda) Rol-playing (entrenamiento de habilidades): RECHAZANDO UN CIGARRILLO, PORQUE NO QUIERO FUMAR

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 4.Las intervenciones deben ser múltiples y ajustarse al estadio cronológico del proceso de iniciación y consolidación del hábito.

Categorías referidas al consumo de tabaco (proceso de iniciación) NO FUMADOR FUMADOR PRE-CON- TEMPLA- DOR: No fuma, ni piensa fumar en el futuro CONTEM- PLADOR: No fuma, pero cree que fumará en el futuro EXPERI- MENTA- DOR: Ha probado el tabaco o está fumando <1 cigarrillo a la semana Fuma Al menos 1 cigarrillo a la semana HABI- TUAL: (Adaptado de Prochaska et al, )

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO a lo largo de la escolaridad PrecontemplaciónContemplaciónPreparaciónExperimentaciónConsolidación TORI PASE.bcn+ Classe sense fum DECIDEIX I tu,què en penses

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 5.Los programas deben ser preferiblemente de base comunitaria, con impacto sobre el aula (y el escolar), el entorno escolar y la comunidad.

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO AULA * Prevención de los determinantes de la iniciación y experimentación ESCUELA * Prevención del medio * Cesación de los fumadores COMUNIDAD * Legislación sobre precio, accesibilidad y normativa en espacios públicos * Acción sobre los interme- diarios PROGRAMAS INTEGRADOS DE BASE COMUNITARIA (Biglan,2000)

“Communitywide Smoking Prevention: long-term outcomes of the Minnesota Heart Health Program and the Class of 1989 Study” Am J Public Health 1992;82;

Biglan A. et al “A randomised controlled trial of a community intervention to prevent adolescent tobacco use” Tobacco Control 2000;9;24-32

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 6.La prevención debe enmarcarse en el desarrollo complementario de unas políticas públicas adecuadas.

COMUNIDAD Políticas públicas: aspectos clave 4Fiscal (impuestos, precio…) 4Regulación de los puntos de venta 4Regulación de la venta a menores 4Regulación de la promoción 4Regulación del contenido del producto 4Información al consumidor 4Protección del público: espacios sin humo

COMUNIDAD Venta a menores Prohibir (16a? 18a?) Hacer cumplir 4 Puntos de venta 4 Quioscos de chucherías 4 Contrabando 4 Máquinas automáticas 4 Internet 4 Paquetes de 10 cigarrillos 4 Venta por unidades

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 7.Los mensajes preventivos sobre los escolares deben acompañarse de una política de espacios sin humo en el medio escolar.

ESCUELA Componentes de una ESCUELA sin HUMO 4Normativa legal vigente sobre el tabaquismo en las escuelas (varía en cada Comunidad Autónoma) 4Señalización 4Cumplimiento de las normas 4Consenso entre fumadores y no-fumadores 4Ayuda para los fumadores (programas de cesación) 4Comunicación de las actividades preventivas que se realizan en la escuela 4Integración de las actividades preventivas en el currículum escolar 4Implicación de los padres (y de la familia) en la prevención del tabaquismo desde la escuela

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 8.Las intervenciones preventivas en el medio escolar son efectivas a corto término, siendo el mantenimiento del efecto a medio y largo término mucho menor (Vartianen,2000). También se cree que el efecto de los programas preventivos de prevención primaria del tabaquismo parece ser mucho menor del inicialmente esperado (Pierce,1999).

* En la encuesta de 1999 no se matizaba haber fumado algunas caladas seguidas, como sí se hacía en las encuestas previas Consumo de tabaco de los escolares de 2º de ESO. Barcelona, * Introducción programas preventivos

Programas de prevención del tabaquismo en la escuela. Los diez programas más efectivos en la literatura científica (1) Nombre de los investigadores Nombre del proyecto y lugar Período de años del proyecto Edad de la población diana Modalidad de programa Contenidos del programaNúmero de sesiones Resultados (diferencia entre GI y GC) E. Vartianen et al. 63 North Karelia Youth Project, North Karelia (Finlandia) Escolar, Comunitario para los adultos Influencias sociales. Consecuencias a corto y largo término sobre la salud 10 en 3 años consecutivos D 1(diario) : 11,4% (48 meses) D 1(semanal) : 11,3% (48m) D 1(semanal) : 13,9% (96m) D 1(experimentador) : 7,0% (180m) C.L. Perry et al. 64 Minnesota Heart Health Program, Minnesota (EE.UU) Escolar Peer-leaders Comunitario Influencias sociales. Compromiso público Consecuencias a corto término sobre la salud 21 en 5 años consecutivos y 2 de recuerdo D 1(semanal) : 11,0% (48m) D 1(semanal) : 9,5% (72m) K.I. Klepp et al. 69 Oslo Youth Study, Oslo (Noruega) Escolar Peer-leaders Influencias sociales. Compromiso público 10 en un curs escolar D 1(semanal) : 10,4% (24m) D 1(semanal) : 15,0% (120m) (sólo en varones) M.A. Pentz et al. 74 Midwestern Prevention Project, Kansas City (EE.UU.) Escolar Peer-leaders Comunitario Padres MCS Influencias sociales.10 en un curso y 5 de recuerdo en el siguiente D 2(semanal) : 8,5% (36m) D 2(semanal) : 7,5% (72m) M.J. Telch et al. 70 Project CLASP, California (EE.UU.) Escolar Peer-leaders Películas Influencias sociales. Compromiso público 7 en 9 meses D 1(semanal) : 11,7% (21m) D 1(semanal) : 9,7% (33m) GI: grupo intervenciónGC: grupo controlPeer-leaders: metodología por igualesMCS: Campaña en Medios de Comunicación Social D 1 : diferencia de las prevalencias de fumadores entre los grupos GI y GCD 2 : diferencia de las incidencias de nuevos fumadores entre los grupos GI y GC Ariza C, Nebot M. La prevención del tabaquismo en los jóvenes; realidades y retos para el futuro Adicciones 2004; 16(2); D1(diario): 11,4% (48 meses) D1(semanal): 11,3% (48m) D1(semanal): 13,9% (96m) D1(experimentador): 7,0% (180m)

Programas de prevención del tabaquismo en la escuela. Los diez programas más efectivos en la literatura científica (2) Ariza C, Nebot M. La prevención del tabaquismo en los jóvenes; realidades y retos para el futuro Adicciones 2004; 16(2); Nombre de los investigadores Nombre del proyecto y lugar Período de años del proyecto Edad de la població n diana Modalidad de programa Contenidos del programaNúmero de sesiones Resultados (diferencia entre GI y GC) R.E.Shean et al. 65 Western Australia (University of Minnesota, social consequences) Escolar Peer-leaders Influencias sociales. Consecuencias a corto y largo término sobre la salud 5 en 6 meses D 1(diario) : 7,0% (12m) (en mujeres) 14,0% (12m)(en varones) D 1(diario) : 11,9% (24m) (en mujeres) D 1(diario) : 12,0% (84m) (en mujeres) S.Sussman et al. 68 Project Towards No Tobacco Use, Southern California (EE.UU) Escolar Videos Influencias sociales. Análisis de componentes. 10 en 2 semanas y 1 de recuerdo el siguiente D 2(semanal) : 3,6% (12m) D 2(semanal) : 5,0% (24m) G.J.Botvin et al. 66 Life Skills Training Program, New York (EE.UU) Escolar Casettes de audio Influencias sociales. Habilidades para la vida. Consecuencias a corto y largo término sobre la salud 15 en un curso y 10 y 5 de recuerdo en los dos siguientes D 1(semanal) : 6,0% (72m) D 1(diario) : 3,0% (72m) B.S.Flynn et al. 72 Mass Media & School Intervention, Vermont… (EE.UU) Escolar Comunitario (MCS) Influencias sociales.16 en 4 cursos y 6 en los 2 siguientes D 1(semanal) : 4,53% (60m) D 2(semanal) : 4,65% (60m) D.M.Murray et al. 67 Peer-taught Smoking Prevention, Minnesota (EE.UU) Escolar Peer-leaders Videos Influencias sociales. Compromiso público Consecuencias a corto y largo término sobre la salud 5 en 6 meses D 1(semanal) : 5,4% (12m) D 1(diario) : 5,0% (12m) GI: grupo intervenciónGC: grupo controlPeer-leaders: metodología por igualesMCS: Campaña en Medios de Comunicación Social D 1 : diferencia de las prevalencias de fumadores entre los grupos GI y GCD 2 : diferencia de las incidencias de nuevos fumadores entre los grupos GI y GC D 1 : diferencia de las prevalencias de fumadores entre los grupos GI y GCD 2 : diferencia de las incidencias de nuevos fumadores entre los grupos GI y GC D1(diario): 7,0% (12m) (en mujeres) 14,0% (12m)(en varones) D1(diario): 11,9% (24m) (en mujeres) D1(diario): 12,0% (84m) (en mujeres)

Principales criterios científicos de una prevención primaria del tabaquismo basada en la evidencia 1.La prevención debe iniciarse inmediatamente antes del primer gran incremento del consumo. 2.La prevención ha de guiarse por el principio, según el cual, la teoría ha de retroalimentarse en la acción. 3.Los mejores programas preventivos son los basados en el tratamiento de las normas y las competencias sociales, y que desarrollan las habilidades para reconocer y resistir la presión social. 4.Las intervenciones deben ser múltiples y ajustarse al estadio cronológico del proceso de iniciación y consolidación del hábito. 5.Los programas deben ser preferiblemente de base comunitaria con impacto sobre el aula (y el escolar), el entorno escolar y la comunidad. 6.La prevención debe enmarcarse en el desarrollo complementario de unas políticas públicas adecuadas. 7.Los mensajes preventivos sobre los escolares deben acompañarse de una política de espacios sin humo en el medio escolar. 8.Las intervenciones preventivas en el medio escolar son efectivas a corto término, siendo el mantenimiento del efecto a medio y largo término mucho menor (Vartianen,2000). También se cree que el efecto de los programas preventivos de prevención primaria del tabaquismo parece ser mucho menor del inicialmente esperado (Pierce,1999).