Dra. Nuvia Batista R. Medicina Interna Hospital Santo Tomás - Panamá XXXVI Congreso Científico del Capítulo de Centroamérica ACP y VIII Congreso de la Sociedad Panameña de Medicina Interna. “Dr. Rodolfo V. Young” DOLOR BAJO DE ESPALDA Dra. Nuvia Batista R. Medicina Interna Hospital Santo Tomás - Panamá 27 de febrero de 2015

INtroducción

INTRODUCCIÓN Principal molestia musculoesquelética alrededor del mundo. Es una de las principales causas de consulta por cualquier enfermedad. Variando de IV a VI lugar en las diferentes regiones. Fisiopatología no claramente establecida. Abordajes terapéuticos muchas veces poco satisfactorios.

INTRODUCCIÓN Implica importantes gastos en el sector salud. En E.U 1998: 26.3 billones de dólares/ gastos directos en atención. Gastos indirectos: 2% de pérdida laboral anual. En Brasil es la segunda condición crónica más prevalente. Hay diferencias en costos según el abordaje que se ofrece  Guías Problema de salud pública global. Luo X, Spine 2004 Ahmad H, BMC musculoeskeletals disorders 2015.

Historia natural AGUDO SUBAGUDO CRÓNICO INCAPACIDAD RECURRENCIA 75% de los costos

PATOfISIOLOGÍA La mayoría idiopáticos. 10 – 15% tienen una anomalía estructural subyacente. Disminución de la materia gris en cíngulo medial, tálamo y corteza prefrontal dorso-lateral. Ansiedad y depresión han sido asociadas. Síndrome multifactorial complejo. Ivo R. Eur Spine J 2013

PAtofisiología Hipótesis tradicional Hipótesis Actual Persistencia del proceso que ocasiona el síntoma. Hipótesis Actual La importancia de los problemas mecánicos residuales es de importancia marginal. Generación autónoma de dolor en el SNC. Sensibilización y cambios en la vía de procesamiento. Jayson, Spine 1997

Diagnóstico diferencial Mecánicas No mecánicas Visceral Musculo-ligamentosa Enfermedad degenerativa Enfermedad de disco/faceta Disco herniado Estenosis espinal Espondilolisis Espondilolistesis Enfermedad congénita Neoplasia Infección Artritis inflamatoria Enfermedad de Paget Enfermedad pélvica Enfermedad renal Enfermedad vascular Gastrointestinal

Etiología Solo logra determinarse en el 15% de los casos Causas serias son raras 4% Fractura compresiva 3% Hernia discal/Estenosis de canal 2% Espondilolistesis 0.4% Cáncer 0.3% Espondilitis anquilosante 0.04% Síndrome de cauda equina 0.01% Infección espinal Jarvik JG, Annals 2002

CLASIFICACIÓN No específico (85%) Potencialmente asociado a radiculopatía (5-8%) Ciática Claudicación Patología espinal definida (5-7%) Déficit neurológico grave o rápidamente progresivo (tumor, infección, cauda equina). Chou R, Annals 2007.

Diagnóstico Qué preguntar? Localización Frecuencia de síntomas Duración del dolor Síntomas previos Tratamientos previos Respuesta a los tratamientos Edad Comorbilidades Medicación actual Asociación a esfuerzo Qué preguntar?

Evaluación Banderas amarillas Se consideran riesgos de cronicidad o incapacidad Trastornos psicosociales previos. Otros síndromes de dolor crónico. Insatisfacción laboral. Reclamos de compensación económica.

Predictores de discapacidad Chou R, JAMA 2010

EVALUACIÓN Banderas rojas Pérdida de peso Edad <20 o >50 años Fiebre Uso de drogas iv Inmunosupresión Antecedente de cáncer Trauma menor en ancianos /trauma mayor Déficit neurológico severo o progresivo

Examinar Observar: forma de la espalda, curvatura, postura, marcha. Rango de movimiento Palpación Examen neurológico Compromiso de raíz nerviosa Otros: pulsos, abdomen, cadera

Examen físico

Estudios de Imagen El uso de técnicas de imagen temprano no mejora el desenlace pero aumenta costos. No deben realizarse de forma rutinaria. Pobre correlación No se asocia a cambios en el manejo Radiografía simple de abdomen No para evaluar discos, ni cono medular. Gilbert FJ, Radiology 2004.

El uso de estudios de imagen ha aumentado exponencialmente los costos (4795/P/a 1997  6096/P/a 2005). No se ha encontrado diferencia en dolor, función, calidad de vida o mejoría global en pacientes con dolor agudo o subagudo. No mostró beneficios psicológicos. Es común encontrar anomalías lumbares en estudios de imagen en pacientes asintomáticos (36% disco herniado, 21%estenosis espinal, 90% cambios degenerativos). Realizarlos solo en pacientes seleccionados, de alto riesgo con déficit neurológico severo o progresivo o candidatos a tratamiento invasivo.

EstuDios neurofisiológicos Considerarlos en pacientes con pobre correlación clínico – radiográfica. La EMG es más confiable para detectar radiculopatía. Los estudios antes de las 4 semanas de iniciado el cuadro son poco contributorios. Atlas, et al . Muscle nerve 2003

TRATAMIENTO Dolor Agudo Dolor crónico 80% auto-limitado Disminuir dolor Mantener funcionabilidad. Dolor crónico Difícil control Exacerbaciones frecuentes Objetivo terapéutico: Mantener función Intervenciones enfocadas en movimiento y actividad Compromiso del paciente. Chou, Annals 2014

Tratamiento Identificar factores de mal pronóstico Depresión Desempleo Insatisfacción en el trabajo Somatización Agotamiento psicológico Promover actividad física Las personas a quienes se recomendó reposo en cama cursan con más dolor y peor recuperación (22). Yoga/Pilates han mostrado eficacia y probablemente ayuden a prevenir recurrencias. Ejercicios específicos de espalda no deben ser realizados en etapa aguda. Chou R, Annals 2014

Tratamiento AINES y Acetaminofén Relajantes musculares Opioides Tratamiento de primera línea AINES reducen el dolor en múltiples revisiones Acetaminofén recomendado por eficacia y seguridad. Relajantes musculares Útiles por cortos períodos de tiempo Terapia complementaria a AINES Mayor cantidad de efectos adversos (Ejm. sedación). Opioides No han mostrado mayor efectividad que AINES y acetaminofén Potencialmente adictivos (43% en ptes con lumbago) Usados por cortos períodos de tiempo para dolor severo y agudo.

Tratamiento Antidepresivos Anticonvulsivantes Beneficios limitados Tricíclicos/ tetraciclicos e inhibidores de la recaptura de noradrenalina Opción en pacientes con depresión. Anticonvulsivantes Carbamacepina, gabapentina, pregabalina En pacientes con radiculopatía.

Tratamiento Infiltración de corticoides – epidural Realizada comúnmente Radiculopatía secundaria a herniación discal Alivio breve, preferible en dolor no controlado, discapacitante. Infiltraciones facetarias, en puntos gatillos y ligamentarias No tienen evidencia PINTO RZ, ANNALS 2012

Indicaciones quirúrgicas Referir pronto a cirugía Cauda equina Compresión de cordón medular Infección espinal. Signos de probable necesidad de cirugía Debilidad del tobillo. Debilidad en la dorsiflexión del hallux Pérdida de sensibilidad en el pie Pérdida de reflejo Aquileo.

Cirugía urgente Disfunción de esfínter anal o vesical Retención urinaria o incotinencia Hipoestesia perineal Ciática Déficit motor bilateral o unilateral Déficit severo o progresivo Tipo de cirugía: laminectomia descompresiva posterior (estenosis espinal) y disectomía. Chou, Annals 2012

Tratamiento quirúrgico En el dolor bajo de espalda sin signos neurológicos, los resultados son limitados. Fusión espinal es el procedimiento más realizado. En comparación a manejo no quirúrgico, no ha mostrado beneficios claros en el dolor o función. Chou R, Annals 2014

Ejercicio terapéutico Mayormente dado por terapistas físicos, pero pueden ofrecerlo otros profesionales. Incluyen estiramiento y fortalecimiento de la espalda, aeróbicos específicos para la espalda y aeróbicos en general. Aplicación de calor y frío o calor por US Muy usada Beneficios no comprobados Marcedo, Phys Ther 2013

Terapias complementarias Manipulación espinal Dolor agudo: manipulación Dolor crónico: manipulación y masaje Realizado por quiroprácticos, osteópatas y FT. Beneficio moderado a corto tiempo Beneficio prolongado o preventivo no ha sido probado Rubenstein, Spine 2013

Terapias complementarias Acupuntura Real & ficticia superiores a no tratar. Se sugiere como Tx complementario (Yuan, Spine 2008) Real & ficticia fueron superiores a la terapia convencional (Haake, ArchIntMed 2007) 3093 Ptes con dolor crónico (acupuntura vs tx usual) Acupuntura fue superior en escala de función. (With CM, AJEpid 2007) Debe garantizarse la calidad con centros certificados. Berman B, NEJM 2010

Acupuntura ACP Posible opción terapéutica. Spine society Provee beneficios al utilizarla en adición a otras terapias UK NIH Recomendada como opción terapéutica.

Psicoterapia Terapia cognitivo conductual Mejor evidencia Dolor subagudo y crónico Mayor efectividad en personas con factores de riesgo psicosociales para dolor crónico incapacitante. Dolor crónico mejores resultados con equipo interdisciplinario (físico, conductual, vocacional). Chou R, Annals 2014

psicoterapia Escala de Actitud y Creencias frente al dolor: orientación biomédica vs biopsicosocial. Tiempo de consulta Rapport inadecuado Uso excesivo de estudios diagnósticos. Limitaciones de parte del equipo de salud para abordar el enfoque psicológico. Sit R, Plos 2014

Educación Proveer información basada en la evidencia Causa probable del dolor. Historia natural y resolución. Porque la RMI temprana es raramente necesaria. Recomendaciones sobre trabajo y actividad física. Cuándo debe re-consultar? Cuándo debe ser referido? Explicar que las recurrencias pueden ocurrir y cómo prevenirlas. Chou R, 2007- 2014

En resumen: Descartar patología neurológica en base a la historia clínica y el examen físico. Evitar uso de estudios de imágenes innecesarios. Tomar en cuenta preferencias del paciente. Realizar un abordaje multidisciplinario. Educar e integrar al paciente en su enfermedad.

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