Aproximación al abordaje farmacológico de la BN Multi-impulsiva Madrid 2009 Mar Faya Barrios

Impulsividad/TCA Impulsividad Problema clínico en psiquiatría (síntoma /criterio dx/rasgo de personalidad) Definición: Bajo umbral de paso a la acción Dificultad de inhibir acciones una vez que han comenzado En los TCA: Solapamiento de distintos espectros Obsesivo/Compulsivo//Impulsivo/Adictivo La dimensión Impulsividad está claramente implicada Asociada a mayor severidad y peor pco

Impulsividad/TCA BN no multi-impulsiva Atracones recurrentes + Conductas compensatorias ( vómitos /uso-abuso laxantes/diuréticos/restricción/ejercicio excesivo) 1º Ansiedad extrema – deseo irrefrenable--- impulso irresistible—acto (atracón /vómito) BN multi-impulsiva Aquellos casos en que se asocian conductas impulsivas no relacionadas directamente con la alimentación Entre el 18 y el 30% de las pacientes bulímicas son multiimpulsivas

Ciclo Trastorno Bulímico Baja autoestima,Estrés, Insatisfacción corporal, P. familiares y sociales

BN multi-impulsiva Lacey, 1993; Morgan, Key y Lacey, 1998 Abuso de alcohol y drogas Cleptomanía Promiscuidad sexual Autolesiones / Gestos/Intentos Autolíticos Rossiter, Agrass y Telch (1993) lo asocian a un trastorno límite de la personalidad TPL (30-40%)

BN multi-impulsiva Prof M.Fichter Presencia comórbida de 3 de las siguientes conductas impulsivas : Uno o más intentos autolíticos Uno o más episodios de autolesiones Uno o más episodios de robo Abuso alcohol Abuso drogas Promiscuidad sexual Prof M.Fichter

Perfil Pacientes BNImpulsiva Pacientes excesivamente influídas por el peso y la imagen corporal ,además de atracones y conductas compensatorias Encontramos: Identidad mal conformada Baja autoestima Nula o baja tolerancia a la frustración Alto grado de neuroticismo Alexitimia Relac. interpersonales inestables e intensas

Perfil Pacientes BNImpulsiva “ comida para devorar , objetos para poseer ,relaciones sexuales indiscriminadas , uso/abuso de drogas ……… “ ………todos ellos intentos de llenar un vacío interior y sentirse aceptadas y queridas

Perfil Pacientes BNImpulsiva Pac complejos “buscadoras de novedades y de la gratificación inmediata” No saben qué sienten y no pueden expresarlo …. actúan Consultan por las consecuencias e implicaciones del descontrol de impulsos La adherencia a los ttos es peor Presentan un mayor desajuste social educativo/laboral , familiar

Establecimiento Alianza Terapéutica Los vínculos primarios han sido problemáticos La relación terapéutica estará impregnada de transferencias negativas: ambivalencia , dependencia /hostilidad /desconfianza… “Experiencia emocional correctiva” Empatía Contención emocional Disponibilidad Constancia

Abordaje Terapéutico BNMI Psicoterapia Psicoterapia cognitivo conductual Nivel A Psicoterapia dinámica en TP Psicofarmacología Combinación Psicoterapia y Psicofármacos Nivel B Trabajo con padres Dificultad de autonomización de sus miembros (fusión / individuación-separación) Alteración de la comunicación

Tratamiento Psicofarmacológico en Multiimpulsividad Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas farmacológicas en el tratamiento de la impulsividad El tratamiento farmacológico se fundamenta actualmente en bases empíricas (experiencias clínicas compartidas) Ningún fármaco tiene indicación específica para la Impulsividad

Tratamiento Psicofarmacológico en Multiimpulsividad La impulsividad ha sido relacionada con distintos neurotransmisores serotonina / noradrenalina/dopamina /GABA y glutamato ANTIDEPRESIVOS Fluoxetina (ISRS) Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina ) ESTABILIZADORES DEL HUMOR Topiramato Potenciación de la neurotransmisión inhibidora (GABA)/bloquea canales de Na /Frenado de la neurotransmisión excitadora (Bloqueo receptores glutamaérgicos) ANTIPSICOTICOS Risperidona ¿ANTICONCEPTIVOS?

Fármacos tratamiento BNMI CYP 3A4 2D6 NOS sigma m-AC 5HT2C IRD IRS IRNa ISRS Antidepresivos ISRS Fluoxetina (+) Fluvoxamina Sertralina Implicación de la vía serotoninérgica A dosis altas , durante largo tiempo Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de atracones y mejora del autocontrol

Fármacos tratamiento de la BNMI Antidepresivos IRSNa Venlafaxina (+) IRD IRS IRNa Venlafaxina Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina Administrado a altas dosis inhibidor de la dopamina Eficaz en la reducción de la clínica bulímica , favorecedora del autocontrol

Fármacos tratamiento de BNMI Antiepilépticos / Estabilizadores del humor Litio Valproato sódico Carbamacepina Topiramato Inhibi- ción Carbónico anhidrasa IRGABA * Ca++ (-) Na+ (-) GLU - GABA + Estabilizador K+

Estabilizadores del Humor:Topiramato Acción: Bloqueadora de los canales de sodio Activa receptores GABA Aumenta el flujo de los iones Cloro Reducción de la impulsividad Control atracones/purgas Mejoría en el estado de ánimo Pérdida ponderal Dosis: 100mg/día ----400mg /día Efectos secundarios : parestesias lentitud cognitiva Inhibi- ción Carbónico anhidrasa Ca++ (-) Na+ (-) GLU - GABA + Topiramato

Antipsicóticos de segunda generación Antagonistas de serotonina y dopamina Actúan bloqueando Receptores específicos Dopaminérgicos del área mesolímbica y algunos de ellos también son capaces de bloquear Receptores 5HT2a RD2 : disminución del malestar interior y de los comportamientos agresivos R5-HT2a :reducir los síntomas afectivos , la irritabilidad ,la ansiedad y pensamientos obsesivos

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada Falta de cumplimentación por la propia psicopatología (alimentaria /afectiva -/conductual ) y por baja adhesión a tratamiento característica de estos pac. El uso de medicamentos inyectables y de liberación prolongada puede constituir un método para mejorar el cumplimiento Fármacocinética: concentraciones plasmáticas suficientes y más estables en la forma IM que oral

Acerca de Risperidona IM Risperidona IM de acción prolongada en el TLP resistente a tratamiento Actas Esp Psiquiatr 2008;36 (2);70-74 (Díaz Marsá M. et al) El uso de Risperidona IM de larga duración en pacs con TPL grave y refractario se asoció a mejoría clínica y funcional

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada TCA graves ( B N multi-impulsivas (TPL ) Refractarios a otros tratamientos previos Riesgo hacía sí mismos y los demás

Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada en BNMI Mejoría : descontrol conductual (Impulsividad) inestabilidad emocional síntomas alimentarios (atracones /vómitos ) Ganancia ponderal no significativa No Amenorrea 2ª (Prolactinemia /Galactorrea) Mejor ajuste interpersonal académico y social ( Programas de alta intensidad de tratamiento) Efectos secundarios: Enlentecimiento psicomotor/ Acatisia/ Sedación /Rigidez

Fármacos tratamiento de la BNMI Antagonistas de los opiáceos Naloxona Naltrexona Otras sustancias Estimulantes Bupropion Antiandrógenos ¿ Anticonceptivos?

Anticonceptivos

Anticonceptivos inyectables Son métodos seguros, efectivos y reversibles Existen dos tipos de anticonceptivos inyectables: los que contienen sólo progesterona y los inyectables combinados (estrógenos/progesterona) Se aplica cada 3 meses. Actúa a nivel del cuello uterino, espesando el moco cervical y además inhibiendo la ovulación

Nuevos métodos anticonceptivos Consiste en una delgada varilla que se inserta justo por debajo de la piel del brazo libera lentamente una hormona que evita la ovulación impidiendo que los espermatozoides pasen al útero La protección frente al embarazo empieza desde el primer día de uso y dura 3 años.

Conclusiones La nosología de la impulsividad es compleja La dimensión impulsividad está claramente implicada en los TCA Existen correlaciones genéticas neurobioquímicas y psicopatológicas que correlacionan la impulsividad con ansiedad depresión agresión y suicidio Recurrir a Antipsicóticos Inyectables de acción prolongada estaría justificado en casos graves cuando otras opciones hayan resultado ineficaces En adolescentes a fín de evitar embarazos no deseados la anticoncepción a largo plazo debería formar parte de las estrategias terapéuticas a seguir con estas pacientes

Gracias por su atención