Taller HIPOGLUCEMIANTES ORALES Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. Bernardo Lanza Reynolds R4MI Presenta: Dra. Ariana Canché Arenas R2MI

BASES PARA EL TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico de la hiperglucemia está indicado en todo paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las metas de control metabólico que se habían acordado después de un mínimo de tres meses con un adecuado tratamiento no farmacológico. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

EPIDEMIOLOGÍA 171 millones de personas en el mundo 366 millones para el 2030. Más frecuente en > 60 años, grupos de baja escolaridad o cuyos ingresos no superan a 2 salarios mínimos. Más frecuente en áreas de mayor desarrollo. En México a nivel nacional la cifra de control glucémico es de 36% y a nivel local 28% Prevalencia entre 8 y 9% en población mexicana, 12.3% para el 2025. Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:419-427.

Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification PATOGENIA Producción excesiva de glucosa hepática Secreción inapropiada de insulina Resistencia periférica a la insulina Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

DIAGNÓSTICO GESTACIONAL Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

METAS DE TRATAMIENTO HbA1C <7.0% Glucosa preprandial 90–130 mg/dL   HbA1C <7.0% Glucosa preprandial 90–130 mg/dL Glucosa postprandial <180 mg/dL Presión arterial <130/80 mmHg LDL <100 mg/dL HDL >40 mg/dL hombres >50 mg/dL mujeres Triglicéridos <150 mg/dL CRITERIOS DE LA ADA, 2009.

¿Cómo seleccionar un fármaco para el tratamiento de la persona con DM? Características del fármaco Características clínicas de la persona con DM2 Resultados de los experimentos clínicos controlados GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

BIGUANIDAS SECRETAGOGOS TIAZONILINEDIONAS INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA ANALOGOS DE LA GLP-1 INHIBIDORES DE LA DPP-4 SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES

BIGUANIDAS El prototipo Metformina Suprime exceso de producción hepática de glucosa en ayuno como postprandial. Síndrome metabólico. Disminuye de peso. Mejora perfil de lípidos. Dos a tres veces al día, con alimentos. Dosis máxima: 2500 mg/día Contraindicaciones: IR, ICC, ancianos, IH, alcohol, sepsis Efectos adversos: sabor metálico, anorexia, náusea, dolor abdominal, diarrea, acidosis láctica, anemia megaloblástica por malabsorción de B12. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

SECRETAGOGOS $800 Sulfonilureas (HbA1c 0.5-2%), repaglinida. GENERACION 1ra. Clorpropamida, Tolazamida,Tolbutamida 2da. Glimeburida, glibenclamida 3ra. Glimepirida, glicarida $800 Sulfonilureas (HbA1c 0.5-2%), repaglinida. Estimulan secreción de insulina postprandial Repaglinida: corta duración (3-6 hrs). Duración de efecto menor que con otros fármacos. Se recomienda agregar otro medicamento. Efectos adversos: hipoglucemia, aumento de peso. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Glimepirida (Amaryl) Es una sulfonilurea de última generación. No restablece la primera fase de secreción de insulina. Se administra por vía oral .Tabs de 2 y 4 mgr; dar entre 1 y 8 mgr una vez al dia (antes del desayuno). Se absorbe rápidamente. Efecto reductor máximo entre las 2 a 3 horas y detectado a las 24 horas después de una dosis única. Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal en un 60%.

Secretagogos No-Sulfonilureas Más costosos. No son efectivos en pacientes que ya reciben sulfonilureas. Posiblemente menor ganancia de peso que sulfonilureas. Aprobados para uso combinado a Metformina. Preferible en pacientes con esquema de alimentación irregular. Reducción equivalente de HbA1c a Sulfonilureas Inzucchi SE. JAMA 2002;287(3):360-372

TIAZOLIDINEDIONAS Pioglitazona y rosiglitazona (ADOPT) Aumentan sensibilidad a insulina del músculo esquelético, tejido adiposo e hígado (PERO NO SON SECRETAGOGOS) Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial. Mejoran perfil de lípidos. En monoterapia no causan hipoglucemia. Contraindicaciones: ICC Efectos adversos: aumento de peso, edema periférico, anemia. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

INHIBIDORES DE a GLUCOSIDASA Acarbosa y miglitol Inhiben conversión de oligosacáridos en monosacáridos en intestino, disminuyen concentraciones glucémicas postprandiales. Efectos adversos: malestar abdominal, gas, diarrea. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

DIPEPTIDIL-PEPTIDASA 4 INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL-PEPTIDASA 4 Sitagliptina y Vidagliptina Disminuyen metabolismo de hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástrico, al inhibir a enzima DPP-4, lo que elimina aminoácidos terminales e inactiva estas hormonas gastrointestinales. Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial. Se administran una vez al día Eliminación renal Indicados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mal controlados con dieta, ejercicio y los antidiabéticos orales de elección. No está autorizado su uso en monoterapia. Las combinaciones autorizadas en España son las que se indican: 1. Con metformina: Cuando el tratamiento con metformina no logre un control adecuado. 2. Con una sulfonilurea: Cuando la dosis máxima de sulfonilurea no logre un control adecuado. 3. Con una sulfonilurea y metformina: Cuando el tratamiento dual con estos dos agentes no logre un control adecuado. 4. Con un agonista PPARγ: Cuando el tratamiento con un agonista PPARγ sólo, no logre un control adecuado

Efectos Adversos

ANÁLOGOS DE GLP-1 Exenatide Versión sintética de péptido salival de araña (monstruo de Gila) Homólogo en 50% a GLP-1 humano. Inyección 2 veces/día, disminuye glucosa en ayuno y postprandial. Disminuye apetito y da sensación de saciedad. Disminuye triglicéridos, contenido graso hepático, TA sistólica y diastólica. Efectos adversos: náusea y vómito, dosis dependiente. No como monoterapia o en combinación con insulina.

SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES Colesevelam Principalmente para tratar hipercolesterolemia. También reduce glucosa en DM2, especialmente los mal controlados con MTF, sulfonilurea o insulina. Efecto adverso: constipación, incremento de TG y malabsorción. GUIAS ESAPÑOLAS ALAD 2009. PARA CONTROL DE LA DIABETES. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Hipoglucemiantes medio intra hospitalario Si el paciente esta en AYUNO = insulina Suspender sulfonilureas hasta reiniciar vía oral Tiazolidinedionas prohibidas en riesgo cardiovascular La metformina se suspende con creatinina mayor a 1.5 mg/dl H y 1.4 en mujeres y suspender 48 hrs antes y después de estudios contrastados.

EJERCICIO TALLER 1 DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 110 mg/dl

EJERCICIO TALLER DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 110 mg/dl Plan dietético, Ejercicio y revalorar en 3 meses y agregar la posibilidad de Metformina 500- 850 mg día y secretagogo.

EJERCICIO TALLER 2 DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 220 mg/dl

EJERCICIO TALLER DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 220 mg/dl Plan dietético, Ejercicio y requiere tratamiento farmacológico desde el comienzo: Metformina 500- 850 mg día

EJERCICIO TALLER 3 DM2 mas IMC 25 y con glicemia en Ayuno de 250 mg/dl en tratamiento con Metformina 850 mg 3 veces al día y glibenclamida 5 mg cada 8 hrs.

Los criterios clínicos de falla de la célula beta son: incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos, de los cuales uno debe ser insulinosecretor, pérdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable, y tendencia a la cetosis que puede o no estar presente, o Algunos pacientes con glucemias mayores de 270 mg/dl y clínicamente estables pueden manejarse inicialmente con fármacos orales como se describe en la situación anterior, pero requieren un monitoreo frecuente y supervisión por un médico capacitado en manejo de diabetes (paso 1,recomendación D).

EJERCICIO TALLER 4 IMC 25, DM2, glicemia en ayuno menor a 200 y clínicamente estable

EJERCICIO TALLER IMC 25, DM2, glicemia en ayuno menor a 200 y clínicamente estable Plan de alimentación, ejercicio físico y alcanzar un IMC < 25 (paso 1, recomendación D) o Si al cabo de un mes éste no resulta suficiente para lograr las metas propuestas, se le debe agregar una sulfonilurea (recomendación AA), o metformina (paso 1recomendación B). El tratamiento farmacológico puede iniciarse desde un comienzo a juicio del médico. Las metiglinidas tendrían la misma indicación de las sulfonilureas con especial efecto sobre la glucemia postprandial (evidencia nivel 1). Si la glucemia es menor de 200 mg/dl, puede optarse por un inhibidor de alfa glucosidasas (paso 1, recomendación B). No hay evidencia suficiente para el uso de tiazolidinedionas como monoterapia en este tipo de pacientes.

EJERCICIO TALLER 5 Hombre, 40 años, DM2 con glicemia en Ayuno de 176 mg/dl, microalbuminuria en orina al azar ++, HAS 150/80 mmHg, colesterol 270 mg/dl, acude por dolor muscular. Tx: Rosuvastatina 40 mg vo c/24, Metformina 850 mg c/8 hrs, glibenclamida 5 mg vo c/24 hrs.

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