TRASTORNOS AFECTIVOS Dr. Hèctor Duque Mella Depto. de Psiquiatrìa Universidad de Santiago

Definiciòn Son Trastornos caracterizados por cambio en el estado de ànimo basal (temple) Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres series de sìntomas no necesariamente congruentes entre sì: Cognitivos Afecttivos Motores Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo desde el nivel “normal”

Clasificaciones en Uso ICD-10 DSM-IV Episodio Manìaco Episodio Manìaco Episodio Depresivo Episodio Depresivo Leve Moderado Grave Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Depresivo Recurrente Trastornos Afectivo Bipolar Trastornos Bipolares Trastornos afectivos persistentes Ciclotimia Ciclotimia Distimia Distimia

Porquè conocer los Trastornos del Animo Alta prevalencia en la consulta mèdica general Incapacidad que producen y los efectivos tratamientos que se puede ofrecer Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie de patologìas somàticas Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por parte de los pacientes depresivos no tratdos Tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio)

Trastornos Depresivos Grave problema de Salud Pùblica La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de años de vida saludables y proyecta que serà la 2ª causa en 2020 La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria, pero muchos no consultan. Sòlo un 30 a 50% de las personas con real incapacidad por depresiòn finalmente consultan por ella No màs de un 14% de los pacientes con enfermedad depresiva son realmente diagnosticados por los mèdicos en un consultorio de At. Primaria (Araya y cols. 1994) El diagnòstico es acertado sòlo cuando el paciente tiene como queja un sìntoma psìquico. Dificultad cuando se presenta con queja somàtica.

“pero es que yo soy gusano, y no hombre, oprobio de los hombres y desecho de la plebe… Soy como agua derramada, todos mis huesos se han descoyuntado; mi corazón, como cera, se diluye en mis entrañas… Me has reducido al polvo de la muerte” (David) Salmo 22, v6-15

“…heredé meses de calamidad, y noches de dolor me tocaron en suerte… La noche es larga, y me canso, dándome vueltas hasta el alba… Mis días pasan y desaparecen sin esperanza… deseo la muerte para estos mis huesos… He pecado…soy una carga para mí mismo… Pronto me dormiré en el polvo; si me buscas, ya no existiré” Job, ch7, v3-21

Fenomenología Clásica Hipócrates. Melancolía (Humor negro) una de las cuatro categorías de locura S. 16 Ambivalencia: signo de gran sensibilidad, seriedad

Fenomenología Clásica Robert Burton: Anatomía de la Melancolía (1621) Mantiene carácter dulce-amargo: “ tan dulce como la Melancolía” Deja claro lo terrible de las formas más severas: “si hay un infierno en la tierra, se encuentra en el corazón de un hombre con Melancolía”

Fenomenología Clásica S. 19 - 20: cambio de nomenclatura a “depresión”. Emil Kraepelin - (1921) Locura Maníaco Depresiva y Paranoia. Aubrey Lewis - (1934) Melancolía, un estudio clínico de los estados depresivos.

Características Clínicas: Pueden identificarse muchos fenómenos Características Clínicas: Pueden identificarse muchos fenómenos. Varían según el patrón y la intensidad de la enfermedad Exageraciones de la experiencia normal Alteración de las capacidades normales Fenómenos derivados de otros síntomas

Características Clínicas: Afectos Alteraciones del Sentimiento de Energía Síntomas Físicos. Trastornos del Contenido del Pensamiento. Delirios. Trastorno de la Sensopercepciòn Otras Características.

Características Clínicas: 1) Afectos Animo Depresivo Síntoma más común, característica central. No es esencial para el diagnóstico, difícil de delinear. Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin causa aparente. Se distingue de la tristeza normal por su mayor intensidad, duración y penetración.

Características Clínicas: 1) Afectos Llanto fácil  Miseria congelada, más allá de las lágrimas Coloreado por pensamientos depresivos. Desesperanza, desesperación, insuficiencia, soledad, indeseabilidad. Rara vez es el motivo de consulta primario. Puede estar ausente o enmascarado por irritabilidad, introspección o cultural.

Características Clínicas: 1) Afectos Ansiedad Uno de los síntomas más comunes. Expectación ansiosa. Síntomas autonómicos con patrón variable. Crisis de pánico / evitación fóbica. Despertar precoz, angustiado  Dg. Cogniciones: pesimista, preocupación por la muerte; peligro, desgracia, pérdida...

Características Clínicas: 1) Afectos Agitación Ansiedad ++ con excesiva actividad motora. Ansioso, inquieto, aspecto asustado. Preocupación. Distinguir de acatisia - excitación psicomotora - estereotipias. Se pueden distinguir depresiones agitadas / retardadas, o pueden coexistir fenómenos.

Características Clínicas: 1) Afectos Irritabilidad  umbral tolerancia a la frustración. Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo: paciente inusualmente querulante, grita, discute, estallidos de ira, tira o rompe cosas  violencia hacia otros.

Características Clínicas: 1) Afectos Fluctuaciones en el Ánimo Común, y pueden ser abruptas y extremas. 50 % muestra un patrón regular. La mayoría se siente peor por las mañanas (típico de subtipo melancólico). También se asocian a ciclo menstrual. Reactividad al ambiente. No relacionado a severidad.

2) Alteraciones de Sentimiento de Energía Anhedonia 2º síntoma más común: Pérdida de la capacidad de disfrutar. Negación o ausencia de placer. (dif. de tristeza profunda: opuesto al placer) No pueden disfrutar con hobbies o intereses habituales.

2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Anergia Pérdida de energía. Cansancio incómodo e inapropiado. Fatigado, exhausto, débil. Algunos lo asocian a retardo o hipocondría. Puede llevar a abandono de quehaceres, auto-cuidado y  rendimiento laboral.

2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Retardo Psicomotor: Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A veces puede ser observable.  1/2 pac. Caminar, hablar lento;  nº movimientos. Lewis: no es retardo psicomotor, sino por inatención, preocupación, dific. pensar.

2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Pérdida de Interés En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia. Se relaciona con anhedonia, desesperanza, dificultad para mantener atención, evitación fóbica, fatiga, retardo motor.

3) Síntomas Físicos Alteración Apetito / Peso Como regla hay poco apetito por comer o beber. Alimentos carecen de sabor. Ocasionalmente, puede existir  apetito, o episodios de “atracones”. Leve desinterés  abierto rechazo. Rechazo puede ser creencia delirante. Rechazo líquidos: riesgo vital.

3) Síntomas Físicos Pérdida de Peso - criterios: - debido a  apetito, y no a dietas o a enf. física. - > 5% peso corporal en un mes - 1 kg./ mes por varios meses Frec. estabilización en  6 kg. ( A.N., neo) A veces no hay  ingesta aparente. 10% hay  peso. Se asocia a hipersomnia. Constipación: frecuente.

3) Síntomas Físicos Alteración del Sueño Habitual:  sueño. 3 patrones: - Insomnio Conciliación (1h.- 2h.) - Insomnio Intermedio - Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía Ocasional: hipersomnia o inversión horaria. Frecuente discrepancia entre sueño real / reportado (confusión, exageración, hipocondría)

3) Síntomas Físicos Pérdida de la Líbido Frecuente, pero rara vez es queja directa. Hay una  interés   frecuencia. Hombres pueden presentar impotencia o eyaculación precoz. Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede aparecer amenorrea. Muy ocasionalmente puede haber  líbido.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Pensamiento ineficiente Burton: “son inconstantes… dubitativos, irresolutos, incapaces de tomar decisiones” Factores importantes: alt. concentración, inseguridad, preocupación  confusión. Queja:  memoria, de capac. mentales. Origen: más bien desorganización que enlentecimiento del pensamiento.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Cogniciones Depresivas: preocupación mórbida, alteraciones del juicio. En casos severos pueden dar lugar a ideas delirantes. Pasado: culpa y autoreproche Presente: sin sentido Futuro: temor, pesimismo, desesperanza Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Culpa 75% pac. lo sufren en algún grado. Se distinguen 3 fenómenos: - culpa patológica - ideas auto-referentes de culpa - delirio de culpa Ojo con recuerdos delirantes / confesión relevante

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Inutilidad y autodepreciación Amplificación sentimientos de inferioridad y baja autoestima premórbidas. Sesgo sobre caract. (-),  autoexigencias. Distinguir de insight y actitudes previas: coloración depresiva fluctúa con el ánimo, gran intensidad, diferente de lo habitual.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Hipocondriasis Síntomas parecidos a enfermedad física. Animo depresivo / tensión  dolor físico.  atención a las sensaciones corporales asociado a  interés en el mundo externo. Delirio hipocondríaco - nihilista.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Desesperanza - Ideación Suicida Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de recuperación => seguirá angustia y dolor. Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden llevar a planificación e intento. Surge como solución / descanso / castigo merecido. Deseo de reunirse con seres queridos, escritura carta, arreglar asuntos pendientes: particularmente ominosos.

4) Trastornos del Contenido del Pensamiento Predictores útiles: - desesperanza - planificación suicida - intentos previos. Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que recuperan la voluntad aún en desesperanza. Siempre investigar.

5) Delirios Extremo de distorsión cognitiva severa 5 tipos principales: culpa pobreza hipocondríaco de catástrofe, nihilista ò negaciòn (congruentes con el ánimo). Otros: persecutorio, de celos, de cambio corporal Sd. Cotard (1882)

6) Trastornos de la Sensopercepciòn Despersonalización / Desrealización Poco común en depresión. Relacionado con anhedonia, aumento de la autopercepción, pensamiento nihilista e hipocondríaco. Se trata de una experiencia, no una creencia, y el insight de su naturaleza anormal está conservado.

6) Trastornos de la Sensopercepciòn Fenómenos Obsesivo-Compulsivos 20 - 35% de los episodios. Frecuentemente exageración de tendencia previa. Puede persistir. Chequeo, repetición, orden, daño (auto o hetero), limpieza, ideas. Características de “lo obsesivo”.

6) Trastornos de la Sensopercepciòn Alucinaciones En duelo normal es común ver o escuchar al fallecido, pero no en la depresión. > frec.: auditiva, 2ª persona, consistente con el ánimo: culpa, muerte, inadecuación, nihilismo, castigo merecido. Mayoría son más bien ilusiones, malas interpretaciones o distorsiones perceptuales.

6) Trastornos de la Sensopercepciòn Sínt. psicóticos incongruentes con el ánimo Pacientes con enfermedad típicamente depresiva, con alucinaciones somáticas, fenómenos de pasividad, delirios muy bizarros, síntomas 1º orden EQZ. Subtipo de enfermedad depresiva.

7) Otras: Características Histriónicas Muy frecuentes. Síntomas somatomorfos y conversivos. Pueden ser exacerbación de rasgos de personalidad pre-mórbida, o re-emergencia de patrones de conducta infantiles. Muchas veces estas “características de personalidad” desaparecen por completo tras el episodio.

7) Otras: Estupor Depresivo Síndrome más que un síntoma. Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico) Deben ser alimentados y asistidos. Al recuperarse relatan experiencia como muy dolorosa. Conceptualizado como forma extrema de retardo o de inhibición psíquica.

7) Otras: Apariencia, Conducta y Habla Aspecto triste, apesadumbrado, miserable, culposo, “facie depresiva”. Postura encorvada, hombros caídos. Descuido presentación personal. Signos de adelgazamiento, o autodaño. Agitación o retardo. Pobreza de movimientos, gestos y discurso.

7) Otras: Cambios en Conducta Social Ineficiencia laboral  amenazas o cesantía Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social  crisis familiares, amistades, pareja Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones  crisis financiera Uso OH / drogas para mitigar síntomas Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño, suicidio, homicidio Desempleo, disfunción pareja, conducta antisocial, autodaño: Causa  Efecto

Episodio Depresivo Leve Los sìntomas son persistentes El humor del paciente y su conducta son distintos de caràcter y conducta normales segùn refieren otros Desànimo Sìntomas de Ansiedad Dificultades del sueño Empeoramiento por la tarde Pesimismo pero no ideas de suicidio Falta de energìa y de disfrute

Episodio Depresivo Moderado Aspecto: Triste Inhibiciòn psicomotora Humor depresivo Tristeza y desànimo Variaciòn diurna empeoramiento matutino Ansiedad, irritabilidad, agitaciòn Falta de interès y disfrute Reducciòn de la energìa Falta de concentarciòn Mala memoria subjetiva

Episodio Depresivo Moderado “Pensamiento pesimista” Pesimismo y culpa Desesperanza Ideas sucidas Autoacusaciones Ideas hipocondrìacas “Sìntomas biològicos” Despertar precoz y otros Pèrdida de peso Disminucion del apetito Reducciòn del deseo sexual Otros Sìntomas: Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.

Sìntomas adicionales de Episodio Depresivo Grave Delirios de: Minusvalìa Culpa Enfermedad Pobreza Negaciòn Persecuciòn Alucinaciones: Auditivas Rara vez visuales Ideaciòn Suicidal Recurrentes, elaboradas, planificadas, intentadas, etc

Criterios Diagnósticos Ninguno de los aspectos mencionados es necesario o suficiente para el diagnóstico. Además, todos pueden ser síntoma de otra enfermedad. No hay acuerdo sobre síntoma central: DSM-IV: ánimo depresivo / anhedonia (1/2) CIE-10: agrega fatigabilidad  (2/3)

Clasificaciones: Difícil, por gran variedad de presentaciones de la enfermedad. : severidad, personalidad, aspecto cultural. -Etiologìa -Sintomatologìa -Curso Depresión Endógena / Reactiva Depresión Psicótica / Neurótica Depresiòn Tìpica/ Atìpica Depresión Unipolar / Bipolar

Sistemas Clasificatorios Actuales DSM-IV (APA, 1994) Síndrome Depresivo: Animo depresivo o pérdida de interés o placer Al menos 5 síntomas Dos semanas Representa un cambio en el x habitual. Episodio Depresivo: Sd. Depresivo capaz de causar distress o alteración del  significativo. Se excluye uso sust, factor orgánico y duelo normal Permite describir severidad, presencia o no de elementos psicóticos, grado de remisión, y otras características.

Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo A. Presencia de 5 ò mas de los siguientes sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que representan un cambiorespecto la actividad previa: Uno de los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo deprimido ò (2) pèrdida de interès ò de la capacidad de placer. (1) Estado de ànimo deprimido la mayor parte del dìa, casi cada dìa dicho por el paciente ù observado por otros. (2) Disminuciòn acusada del interès ò de la capacidad en todas ò casi todas las actividades. (3) Pèrdida importante de peso sin hacer dieta ò aumento de peso (5% al mes) ò pèrdida de apetito casi todo el dìa. (4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el dìa (5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor (obsevable) (6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada dìa (7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa excesivos ò inapropiados que pueden ser delirantes (8) Disminuciòn de la capacidad para trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada dìa (9) Pensamientos recurrentes de muerte ( no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal recurrente sin un plan especìfico, una tentativa de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse. B: Los sìntomas no cumple criterios para episodio mixto C. Los sìntomas provocan malesrtar clìnicamente signoificativoò deterioro socia, laboral ò de otras àreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los sìntomas no son debido a efectos fisiològicos directos de una sustancia ò una enfermedad mèdica. E. Los sìntomas no se explican mejor por un duelo ò èste persiste por màs de dos meses ò se caracterizan por acusad incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad,ideaciòn suicidal, sìntomas psicòticos ò retardo psicomotor.

Sistemas Clasificatorios Actuales CIE-10 (O.M.S., 1992) Enfoque similar. Principales diferencias: (1) < umbral para episodios ‘leves’ (4 síntomas). (2) Dg. episodio depresivo requiere 2/3 elementos esenciales Tristeza Anergia Anhedonia (3) Características Melancólicas difieren, y son llamadas “somáticas”. (4) Síntomas Psicóticos incluyen Estupor.

Otras Clasificaciones: Depresión Recurrente o No Recurrente Trastornos Persistentes: Distimia / Ciclotimia Trastorno Depresivo Breve Recurrente Depresión Agitada / Retardada Depresión Primaria /Secundaria Depresiòn Somatizada

Diagnòstico Diferencial 1.- Tristeza Normal 2.- Duelo 3.- Trastornos Ansiosos 4.- Sìntomas mèdicos inexplicados 5.- Esquizofrenia 6.- Demencia 7.- Abuso de Sustancias

Epidemiologìa Trastorno Depresivo Mayor: Frecuente Prevalencia en paìses occidentales: 20-30/1000 varones 40-90/1000 mujeres Riesgo de vida: 70-100/1000 varones 200-250/1000 mujeres Un mèdico de atenciòn primaria con cupo de 2000 personas debe atender 20 ò 30 personas al año con Depresiòn Mayor

Etiologìa Factores Precipitantes: Genèticos Personalidad Ambientales predisponentes Ambientales precipitantes Causas Fìsicas

Etiologìa Procesos Mediadores: Psicològicos Bioquìmicos -Funciones Serotoninèrgica Noradrenèrgica Dopaminèrgica Alteraciones Endocrinas

Tratamiento A.- Biològicos: B.- Psicosociales: 1) Farmacoterapia 2) Terapia Electro Convulsiva 3) Psicocirugìa B.- Psicosociales: 1) Psicoterapias 2) Contextos de Tratamiento Hospitalizaciòn cerrada Hospital de Dìa 3) Rehabilitaciòn

Farmacoterapia 1) Tricìclicos. Los representantes màs antiguos los constituyen: Imipramina Amitriptilina. Existen otros como: Clomipramina, Trimipramina, Lofepramina, Nortiptilina, Desipramina. Difieren en distintas propiedades como efecto sedante, hipnótico, efectos anticolinèrgicos, etc. Complicaciones: Alteraciones del ritmo cardìaco, hipotensiòn, retenciòn urinaria, etc. En sobredosis pueden ser letales.

Farmacoterapia 2) Inhibidores Selectivos de la Recaptaciòn de Serotononina (ISRSs) El primero fuè la Fluoxetina. Luego se han desarrollado otros como Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Fluvoxamina. Tienen esencialmente propiedades farmacológicas semejantes difiriendo en grados de sedaciòn, efectos en el apetito,etc.

Farmacoterapia 3) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAOs): Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipromina Moclobemida Son de gran potencia. Los tres primeros llamados clásicos son irreversibles y exponen al paciente a complicaciones como reacción a tiramina contenida en alimentos. 4) Otros: Mianserina, Mirtazapina, Bupropiòn, Reboxetina, Trazodona, etc.

Factores para la elecciòn de un Fármacos: Edad Sedaciòn y ganancia de peso Ansiedad, obsesión y depresión atípica Depresión psicòtica Suicidalidad Comorbilidad mèdica Impulso

Principios Droga eficaz Dosis suficiente Tiempo adecuado

Factores que interfieren tratamiento Factores de la enfermedad: falta de motivación, desesperanza y fallas cognitivas que llevan a olvidos. Del fármaco: Efectos colaterales y demora en el efecto antidepresivo Del paciente: reticencia a usar fármacos y mala información,ej: temor a adicciòn ò cambio de la personalidad 4 Otros: Eventos Vitales. La prescripción es parte de un proceso que debe brindar una relación de soporte y siempre educativa al paciente acerca de sus condición

Informaciòn necesaria al paciente Todos los antidepresivos tienen efectos colaterales La mejorìa del ànimo y otros síntomas puede notarse recièn después de 2 ò 3 semanas y puede no ser máxima hasta 2 meses ò màs La labilidad emocional es frecuente durante la mejorìa y puede ser muy angustiante Los efectos colaterales disminuyen en pocos dìas , pero a veces persisten y obligan a cambio de dosis ò de fármaco La suspensión de los fármacos en cualquier fase puede precipitar recaìdas Deben registrarse los nombres de los fármacos que han sido útiles y aquellos que no han sido tolerados.

Fases de tratamiento Aguda: mientras remiten síntomas ( 2 meses) De continuación: Posterior remisiòn de síntomas (4 a 6 meses màs) De mantención ò Profilaxis ( permanente ò en curas de 3 a 5 años) Criterios: - Dos ò màs episodios - Episodio ùnico con una ò màs de la siguientes características: Historia de bipolaridad ò recurrencia monopolar Primer episodio antes de los 20 años 2 episodios en 3 años previos Episodios de inicio brusco y amenaza vital.

Terapia Electroconvulsiva Indicaciones: Depresión muy severa con escasa ingesta de líquidos Estupor depresivo Depresión con fuertes características suicidadles Depresión psicòtica Psicosis puerperal (depresiva) Falla de respuesta a tratamiento oral Intolerancia a tratamiento oral Respuesta previa a TEC

Terapia Electroconvulsiva Contraindicaciones: ( relativas) Infarto Miocárdico en los últimos 3 meses Falla cardìaca congestiva Enfermedad cardìaca isquèmica HTA mal controlada Aneurisma Aòrtico Historia de aneurisma cerebral, hemorragia Hipertensión endocraneana Infecciòn cerebral activa Falla Respiratoria Intolerancia anestésica (Hipertermia Maligna)

Psicoterapias Individuales: Cognitivo Conductual (Beck) Interpersonal Intervenciones Familiares: (EE) Terapia Conyugal