ADHERENCIA EN VIH/SIDA Aspectos conceptuales Investigación y Práctica I JORNADA DE ENFERMERÍA Y VIH/SIDA ADHERENCIA EN VIH/SIDA Aspectos conceptuales Investigación y Práctica Hugo Andrés Caicédo Gómez Enfermero Grupo PROMESA Universidad del Valle

¿Adherencia o cumplimiento? En un comienzo se aceptaba el término cumplimiento, entendido como la forma correcta de tomar los medicamentos, sin embargo el término adherencia implica una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico.

Factores que afectan y/o determinan adherencia PACIENTE PERSONAL DE SALUD ADHERENCIA ESQUEMA DE TARV

Paciente Redes de apoyo (familia, amigos) Disponibilidad de ingresos Necesidades básicas satisfechas Uso de drogas psicoactivas, enfermedad mental, aceptación de la enfermedad Conocimiento en VIH/SIDA y TARV

Equipo de salud Relación paciente – personal de salud Equipo multidisciplinario Personal sensibilizado Confianza y confidencialidad

Terapia antiretroviral Número de medicamentos Efectos secundarios Varias tomas al día Régimen especial de toma Perdida de confidencialidad al tomarlas en público

¿Como medirla? Monitoria de la adherencia Métodos directos Métodos indirectos

Métodos directos Medición analítica de medicamentos Costosos Incomoda

Métodos indirectos Recuentos de medicamentos sobrantes Entrevista personalizada Control con farmacia Tapas electrónicas Evolución de carga viral

¿Como medirla? Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autoregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos. La adherencia terapéutica. Yurelis Ginarte Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5

VARIABLE DE ADHERENCIA (ESCALA DE MORINSKY) Medicación 1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 2. ¿A veces descuida el tomar sus medicamentos? 3. ¿Cuándo usted se siente mejor, algunas veces deja de tomar sus medicamentos? 4. ¿Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, algunas veces deja de tomarlos? Respuestas 4: Adherente 3: Más o menos adherente 2 – 0: No adherente

Cuestionario simplificado de adherencia ayer Antes de ayer En los 5 días anteriores Se le olvidó alguna pastilla Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos Tomó a desatiempo alguna pastilla o alguna dosis Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis, sin tener en cuenta que debía hacerlo con o sin alimentos

4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha de buen cumplidor 1 respuesta “si” (2 días) sospechas de mal cumplidor 2 respuestras “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor 3 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor 4 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor

Valores Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita Indetectable: adherencia > 95% En un estudio se estableció la relación entre grado de cumplimiento y efectividad (Carga viral)

Urquhart J, Blaschke TF practical issues in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8

Estrategias para incrementar la adherencia En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Modificación de la creencia del paciente en materia de salud Otras proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.

FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI - COLOMBIA

Metodología Diseño: Descriptivo – Transversal Muestra: 137 pacientes en servicios ambulatorios: HUV, Corposida, Comfenalco Criterios de inclusión Mayores de 18 años, Capacidad de lecto escritura (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM). Con o sin TARV Aprobación por Comités de Ética FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI – COLOMBIA, Mg. Claudia Patricia Valencia, Enf. 2005

Resultados Sociodemográficos 3% 21% 76%

Medicamentos ARV n: 102 Medicamentos Frecuencia % INTR Combivir: 3TC + AZT 33 32.3 Trizivir: 3TC + AZT + Abacavir 12 11.7 Epivir 11 10.7 Zerit Videx 6 5. 8 Retrovir 2 1..9 Ziagen 1. 9 TOTAL 77 75.4

Medicamentos ARV IP Viracept 17 16.6 Norvir 9 8.8 Crizivan 7 6.8 Fortavase 5 4.9 Kaletra 3 2.9 TOTAL 41 40.1 INNTR Sustiva 11 10.7 Viramune 1 0.9 Viread 13 12.7

Adherencia en PVVS Cali- Colombia 2004 De las 59 personas que estaban recibiendo medicamentos antirretrovirales al momento del estudio 38 los han suspendido durante la ultima semana, lo que nos muestra un 64% de NO adherencia al tratamiento farmacológico.

Otro (vinculado, subsidiado) Adherencia a TARV Al momento del estudio 59 personas estaban tomando TARV Persona con adherencia Contributivo Otro (vinculado, subsidiado) Total Si 21 (55.0%) 0 (0%) 21 (36%) No 17 (45.0%) 21(100%) 38 (64%) 38 21 59

Adherencia Otros estudios: M. A Chesney 36% de no adherencia Holzemer 50% de no adherencia GESSE 44 - 17% de no adherencia Chow and Cols 50% de no adherencia Muma and Cols 58% de no adherencia Samet 67 - 80% de no adherencia Eldret 46% de no adherencia M. A Chesney. Sel- Reported adherence to ntiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG Adherence Instruments. AIDS CARE, Vol. 12, No 3, pp 255-266, 2000 Predictors os Self-reported Adherence Persons >Living with HIV Disease. AIDS PATIENTS CARE and STDs. Vol 13, Number 3, 1999 Recomendaciones para mejorar el tratamiento antiretroviral, Abril 1999. Chow R, Chin T, Fong IW, Bendayan R. Medication use patterns in HIV positive patients. Can J Hosp.Pharm. 1993; 46: 171-175 Muma RD, Ross MW, Parcel GS, Pollard RB. Zidovudine adherence among individuals with HIV infection. AIDS Care 1995; 7:439 - 447 Samet J, Libman H, Steger K, et al. Compliance with Zidovudine therapy in patients infected why HIV Type 1: a cross- sectional study in a municipal hospital clinic. Am J Met 1992; 92: 495 – 502. EldredL, Wu A, Chaison RE, Moore RD. Medication adherence to long – term therapy in HIV disease. XI th International AIDS Meeting. Vancouver, British Columbia, 1995.

Razones para la no toma de medicamentos ARV Frecuencia % 1. Olvido 14 36,8 2. Ocupación en otras cosas 9 50 3. Terminación del medicamento 8 21,5 4. Cambio en la rutina 8 21,5 5. Efectos secundarios 6 16 6. Vacaciones 5 13,1 7. Medicamento difícil de tomar 3 8 8. Falta de privacidad para la toma de medicamento 2 5,3 9. Ansiedad / Depresión 2 5,3 10. Estaba dormido 2 5,3 11. Sentimiento de bienestar 1 3

Efectos adversos de medicamentos ARV 61,9 50 38,9 38,2 36,1 37,5 32,4 29,4 27,6 25,8 22,6 16,7 10,7 26 18 14 13 12 10 8 7 5 3 Cansancio Dificultad dormir Tristeza Nausea Calambres Sueños extraños Dolor cabeza Mareo Rash Diarrea Vómito Dolor Lesiones boca Ver cambios en cuerpo % SI TOMA

Incumplimiento de citas Al hacer el análisis global del incumplimiento de citas tanto con el proveedor de salud, tratamiento y exámenes de laboratorio, encontramos que el 22% (23 p) de los usuarios no cumple con las citas definidas. 116 23 TOTAL 16 22 1,5 2 Otros tratamientos 8 11 Exámenes de laboratorio 34,3 47 Rx 20 27 4,4 6 Especialista 6,6 9 Principal proveedor de salud (médico, enfermer@, trabajador social, otro) % NT Si n (137)

Evaluación de cambios en el cuerpo y angustia por TARV SI % NO Incremento de talla Perdida de grasa en glúteos Perdida de grasa en brazos y piernas Perdida de grasa en la cara Comprar blusas más grandes Tener más grasa atrás del cuello 23 20 19 15 8 4 40,4 34,5 32,8 25,9 23,5 6,9 34 38 39 43 26 54 59,6 65,5 67,2 74,1 76,5 93,1 LAS 4 SEMANAS PASADAS, LOS CAMBIOS EN MI CUERPO ME HICIERON… Todo el tiempo o gran parte de el % Poco o nada del tiempo Pensar acerca de cambiar mis medicamentos VIH Pensar acerca de NO tomar mis medicamentos VIH 7 12,0 57 51 88,0 87,9

¿Cómo mejorar la adherencia en los pacientes?

Educación a pacientes ¿Cómo se infecta una persona con el VIH? ¿Cómo afecta al paciente (inmunidad, enfermedad), etc.? ¿Cómo el conteo de linfocitos CD4+ y la carga viral miden el avance del VIH? La necesidad del 100% de adherencia.

Educación a pacientes Pequeñas fallas en la adherencia pueden inducir resistencia y afectar su pronostico. Efectos adversos de las medicinas y como enfrentarlos. Qué hacer si se olvida de tomar las medicinas o no las consigue

Educación al Equipo de Salud Sensible a las necesidades del paciente Confianza Confidencialidad Evaluación estandarizada Evaluación de resultados “Ponerse en los zapatos del otro”

Educación al Equipo de Salud Evaluar cuidadosamente al paciente antes de iniciar tratamiento.(perfil de adherencia) Efectuar un seguimiento frecuente, cuidadoso y amistoso Evaluar y reforzar la adherencia en cada visita Buscar o crear herramientas de ayuda. Hacer que traiga sus medicinas al programa

Esquema ARV Individualizarlo Tomar en cuenta otras enfermedades y medicamentos que ya toma Educar y anticipar efectos adversos

Implicaciones para la práctica El personal de salud debe informar al paciente acerca de su situación virológica, clínica e inmunológica, la dinámica de la infección. El objetivo del tratamiento, la dosificación, las alternativas del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de los mismos

Implicaciones para la práctica El grado de cumplimiento necesario para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética, farmacodinamia de cada uno de las agentes usados y de los factores relacionados con el virus infectante y el paciente

Implicaciones para la práctica Los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento, serán francamente irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja adherencia

Implicaciones para la práctica El personal de enfermería debe de hacer énfasis en la entrevista identificando en el paciente, factores como el conocimiento acerca de su enfermedad y confianza en el tratamiento, e indagando los motivos del no cumplimiento, no para enjuiciar si no para poder incidir en ellos oportunamente.

Gracias