NUTRICION ENTERAL

administración, por vía digestiva, NUTRICIÓN ENTERAL administración, por vía digestiva, de una mezcla constante y conocida de nutrientes obtenidos industrialmente, mediante diversas transformaciones, a partir de los alimentos naturales. La vía digestiva puede abordarse, sondas nasoentéricas o bien, a través de ostomías creadas por vía quirúrgica o endoscopia. Dentro del concepto de nutrición enteral también se incluye la administración oral de fórmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o como complemento de la dieta habitual (suplementos).

Guias practicas Acceso enteral Considerar la efectividad del vaciamiento gástrico, la anatomía gastrointestinal y el riesgo de aspiración. Las colocación de las sondas nasoentericas inicialmente debe intentarse al pie de cama; si no es posiblese debe usar por medio de fluoroscopia o endoscopia. Se debe confirmar la posición de la punta de la sonda con un radiografía.

Guias practicas Acceso enteral El residuo gástrico debe ser revisado frecuentemente cuando se inicia la alimentación y detenerla si el volumen residual excede los 200 mls en dos mediciones sucesivas Las sondas deben de ser irrigadas con con 20 a 30 mls con agua tibia cada 4 horas durante la alimentación continua y antes y despues de durante la administración intermitente y de medicamentos. Se deben tener protocolos estandarizados para las ordenes, administración y vigilancia

Guías de Práctica en Nutrición Enteral   1.El soporte nutricional por sonda debe emplearse en aquellos pacientes que tienen o pueden llegar a tener malnutrición y en quienes la nutrición oral inadecuada para mantener el estado nutricional. ( C) 2.El acceso al tracto gastrointestinal debe crearse de la manera más natural y menos invasiva posible; deben incluirse ensayos supervisados de ingesta oral y de alimentación por sonda.(C ) 3.Utilizar la vía parenteral sólo cuando el paciente se halle en riesgo de malnutrición por no comer, cuando un ensayo de nutrición enteral haya fracasado, o si se anticipa que la función intestinal se verá severamente disminuida por enfermedades subyacentes o por el tratamiento. (C ) 4. Los candidatos potenciales a alimentación por sonda domiciliaria deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. ( C)

Guías de Práctica en Nutrición Enteral 5.Antes de ser dado de alta, el paciente debe ser plenamente instruido sobre los procedimientos requeridos y sobre las posibles complicaciones.. ( C)   6.El programa de nutrición debe ser diseñado de manera que concuerde con el estilo de vida del paciente. (C ) 7.La adquisición de los suministros y del equipo debe planearse antes de la salida del paciente del hospital. Se definirá el cuidado de apoyo domiciliario, si se lo requiere. ( C) La monitorización de los pacientes durante el soporte nutricional enteral debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud capacitados, conocedores de los riesgos potenciales mecánicos, metabólicos y de infección inherentes a la alimentación por sonda. ( C)

VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE A LA NUTRICIÓN PARENTERAL 1. Es más fisiológica 2. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales. 3. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas. 4. Es más fácil de preparar y administrar. 5. El costo es mucho menor.

FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA El aparato digestivo puede o no ser apto para nutrir a pacientes que no pueden alimentarse del modo convencional. Para cumplir esta función, debe ser capaz en último término, de absorber los nutrientes que se le proporcionan. Y ello sin dañar o reactivar procesos patológicos en vías de curación. El alimento posee un efecto trófico directo sobre el tracto gastrointestinal

Suficiencia anatomofuncional del aparato digestivo Suficiencia anatomofuncional del aparato digestivo. Disfunción intestinal Se pueden esquematizar tres grupos de categorías en la insuficiencia GI: Íleo, distensión abdominal, de etiología intraabdominal o no. Ulceras de estrés y/o hemorragia digestiva. Perforación gastrointestinal, necrosis: Son otros problemas que pueden aparecer.

Esta capacidad está comprometida en: Valoración de funciones digestivas. Capacidad de recepción de alimentos/nutrientes Esta capacidad está comprometida en: fístulas gástricas o entéricas boca ocupada (por una neoplasia, en general) estenosis (subtotal o total) esofágica fístula traqueoesofágica   Requieren de colocación de una sonda de alimentación -nasogástrica, entérica, de gastrostomía-cuyo extremo interno esté en posición distal respecto de la lesión condicionante da la nutrición artificial.

Capacidad de digestión/absorción Esta capacidad está comprometida en caso de: insuficiencia pancreática exocrina. tránsito acelerado malabsorciones de varias etiologías desnutrición severa, principalmente si cursa con hipoalbuminemia

Suficiencia anatomofuncional del aparato digestivo Disfunción intestinal Capacidad de recepción de alimentos/nutrientes Capacidad de digestión/absorción

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES indicaciones 1. Situaciones en las que el paciente rechaza la alimentación por vía oral con alimentos naturales: pacientes con patologías psiquiátricas (anorexia nerviosa, depresión, psicosis) o pacientes con anorexia severa (pacientes con SIDA, portadores de neoplasia o patología crónica). 2. Situaciones en las que el paciente tiene unas necesidades nutricionales aumentadas, como sucede en los estados de hipercatabolismo (quemados, sepsis, politraumatizados, cirugía mayor).

indicaciones 3. Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten o imposibiliten la masticación y/o deglución: accidentes cerebrovasculares, meningitis y encefalitis, alteraciones del nivel de conciencia y coma, lesiones medulares. _________________________________________________________ 4. Pacientes en los que es difícil el acceso al intestino o presentan patología del tracto gastrointestinal, trautamismos de cara y/o cuello, cirugía maxilofacial, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica, fibrosis quística, enteritis por radio o quimioterapia, síndromes de mal absorción de cualquier etiología, neoplasias intestinales, síndrome del intestino corto, etc.

La nutrición enteral está contraindicada en las siguientes situaciones y patologías: — Hiperémesis persistente no controlada farmacológicamente. — Hemorragia digestiva aguda. — Fístulas intestinales con alto débito. — Pancreatitis aguda severa, hemorrágica, necrotizante.? — Íleo paralítico. — Obstrucción intestinal. — Perforación gastrointestinal.

                                                               Algoritmo general de decisión para el soporte nutricional enteral.

VÍAS DE ACCESO La vía de acceso al tubo digestivo para instaurar una nutrición enteral se elegirá en función de la patología de base del paciente, del estado de su aparato digestivo y del tiempo estimado de permanencia de la sonda . Puede recurrirse a la colocación de una sonda nasoentérica (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) o bien realizar una ostomía, creada endoscópicao quirúrgicamente. Condiciones para el uso de sonda nasogástrica estómago funcional y anatómicamente conservado, reflejo del vómito intacto, buen nivel de conciencia y ausencia de enfermedad intestinal alta.

VÍAS DE ACCESO sonda transpilórica indicada cuando existe riesgo de aspiración tal y como sucede en pacientes con: reflujo gastroesofágico, Vaciamiento gástrico retardado, vómitos rebeldes o coma. Los sondas por ostomías se implantan por endoscopia o mediante técnica quirúrgica. Las enterostomías están indicadas cuando existen problemas a nivel del tubo digestivo superior que imposibilitan o dificultan el sondaje o, cuando está previsto que la sonda permanezca colocada durante un largo período de tiempo.

Los sondas por ostomías se implantan por endoscopia o mediante técnica quirúrgica con la finalidad de introducir la sonda a través de la faringe, esófago, estómago o intestino delgado. Las enterostomías están indicadas cuando existen problemas a nivel del tubo digestivo superior que imposibilitan o dificultan el sondaje o, cuando está previsto que la sonda permanezca colocada durante un largo período de tiempo.

TIPOS DE SONDAS materiales de fabricación: PVC (cloruro de polivinilo) y el poliuretano. Existen sondas con guía (las más finas) y sin guía (las más recias y consistentes) sondas no lastradas y sondas lastradas En el extremo superior suelen tener una conexión en Y para facilitar el lavado y la administración de los fármacos.

                                                               Algoritmo de decisión para la selección de ladieta enteral

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE UNA DIETA ENTERAL La dieta enteral puede administrarse de varias formas. La elección de una u otra, vendrá determinada por la tolerancia digestiva de cada paciente, los medios disponibles (en el hospital o en el domicilio) o por razones puramente dietoterápicas. ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE • Bolos con jeringa Bolos de 200 a 400 ml de dieta, utilizando jeringas de gran volumen (50 ml), espaciando las tomas 4-6 horas, no más de 20 ml por minuto • Administración por gravedad la dieta puede administrarse de una forma mucho más lenta, que además de ser mejor tolerada por el paciente. • Administración con bomba

ADMINISTRACIÓN CONTINUA En este caso la administración de la dieta se realiza por goteo lento (entre 40 y 150 ml/h) y continuo (durante las 24 horas del día o durante 12-16 horas, dejando un período de reposo nocturno o diurno, en función de la comodidad del paciente).

INSTAURACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Deben seguirse una serie de normas básicas a la hora de administrar la dieta enteral que pueden resumirse como sigue: — Administrar la fórmula enteral de forma progresiva. — Comenzar con una velocidad de administración lenta y nunca superar los 200 ml/h. — Aumentar primero el volumen y la concentración. — No diluir la fórmula: • Aumentar progresivamente la velocidad de infusión

Complicaciones del soporte nutricional enteral Mecánicas o derivadas de la inserción y permanencia de las sondas .- Sondas nasoentéricas Malestar nasofaríngeo Erosiones y/o necrosis y/o absceso del ala de la nariz y mucosa nasal, faringea, laríngea, esofágica, gástrica y duodenal. Sinusitis y/o otitis Perforación y estenosis faríngeas, laríngeas, esofágicas, traqueobronquiales, etc. Fístula traqueoesófagica Hemorragia digestiva alta Malposicionamientos y retirada de la sonda Obstrucción y anudamiento de la sonda

1.2.- Gastrostomías y yeyunostomías Mecánicas o derivadas de la inserción y permanencia de las sondas 1.2.- Gastrostomías y yeyunostomías Escape intraperitoneal Fuga de la formulación Infección de la herida quirúrgica Aspiración pulmonar Perforación u obstrucción intestinal Hemorragia Ausencia de cicatrización de la fístula de gastrostomía o yeyunostomía 1.3.- Todas las sondas Obstrucción y/o taponamiento Erosiones mucosas Malposicionamientos de la sonda

Derivadas de la propia nutrición enteral .- Metabólicas Deshidratación hipertónica Hiperosmolaridad Coma hiperosmolar no cetósico Hiper/hipoglucemia Desequilibrio HE   Hiperhidratación Hipercapnia .- Infecciosas Sinusitis y otitis Coplonización traqueal Neumonía por aspiración  Peritonitis y enteritis necrotizante Contaminación de la dieta .- Gastrointestinales Incremento en el residuo gástrico Estreñimiento Plenitud y Distensión abdominal Vómitos y regurgitación Diarrea Hipertransaminasemia, hepatomegalia y almacenamiento de glucógeno o degeneración grasa hepática

Protocolo de actuación ante la diarrea asociada a la nutrición enteral.                                                               

Cuidados generales de los pacientes bajo soporte nutricional enteral 1.- Prevenir la retracción o progresión del tubo con una correcta fijación y verificándolo con frecuencia. 2.- Evitar que la sonda presione contra el ala nasal. 3.- Lavado de la sonda de alimentación con 10-50 ml : Por lo menos cada 8 h. Tras la administración de medicaciones viscosas y tabletas aplastadas. Tras la administración de bolos alimenticios intragástricos  4.- Cerrar la sonda entre comidas para evitar reflujo. 5.- Valorar residuos antes de cada comida (o cada 4 horas si es por goteo) y con cada incremento del ritmo de aporte. Reducir ritmo de alimentación o suspender si residuo gástrico >200 ml en adultos.

Cuidados generales de los pacientes bajo soporte nutricional enteral 6.- Reemplazar los tubos de conexión y la bolsa de alimentición cada 24 h. 7.- Preparación de las formulaciones nutricionales de forma limpia y cultivar los últimos 5 ml antes de cambiar la bolsa y los tubos, especialmente cuando el paciente tiene diarrea. 8.- Limpieza del tubo de gastrostomía y yeyunostomía todos los días. 9.- Alternar fosas nasales; si es necesario reemplazar el tubo.

Monitorización de pacientes bajo soporte nutricional enteral 1.- CLÍNICA 1.1.- Síntomas : Plenitud, dolor abdominal o hipersensibilidad. 1.2.- Exploración física abdominal 1.3.- Registro de las características organolépticas de las heces Frecuencia Consistencia Color y olor Peso o volumen .- EXAMMEN DE SANGRE 2.1.- Glucosa, urea y electrolitos al menos dos veces por semana. 2.2.- Transaminasas, lactodeshidrogenasa, proteínas, albúmina sérica, bilirrubina, calcio, magnesio y fósforo al menos una vez por semana. 2.3.- Triglicéridos y colesterol séricos al menos semanalmente en pacientes con lípidos en su dieta.

Monitorización de pacientes bajo soporte nutricional enteral .- EXAMEN GENERAL EN ORINA 3.1.- Glucosuria cada 6 horas y administrar insulina cristalina: 5 Unidades por 1+ ó 0,1 g/dl, 10 Unidades por 2+ ó 0,25 g/dl, 15 Unidades por 3+ ó 1 gr/dl y 20 Unidades por 4+. Repetir la prueba horariamente si 4+ y cubrir con 20 Unidades cada 4+ cada 2 horas. Extraer sangre para glucemia si 4+ durante 4 horas y avisar al médico. 3.2.- Reducción de la dieta: Según el nivel de glucemia la alimentación debe reducirse (glucemia 200-450 mg/dl) o suspenderse (glucemia > 450 mg/dl). Se reanudará posteriormente con menor cantidad o con una formulación con menos hidratos de carbono.