BRONQUIECTASIAS Dra. Carmen Ferrando Siscar Hospital Virgen de los Lirios Alcoy 10/12/2009 Patrocinada por PRAXIS FARMACEUTICAL SA

Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

Bronquiectasias Dilatación anormal e irreversible de una porción del árbol bronquial. Debido a la destrucción de los componentes elásticos y muscular de las paredes. obstrucción Acúmulo moco C. Ciliadas dañadas

Etiopatogenia: AGENTE ALT DEFENSA COLONIZACIÓN BACTERIANA ACUMULO SECRECIONES ALT DEFENSA ALT MUCOCILIAR LESION TISULAR INFLAMACION >Nº NEUTROFILOS Y LINFOS T, ENZIMAS PROTEOLITICAS CITOQUINAS Y RADICALES SUPEROXIDOS

Diagnóstico de bronquiectasias Clínica Infecciones respiratorias de repetición Expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante. Hiperreactividad bronquial. Disnea. Dolor torácico pleurítico. Astenia, Pérdida de peso. Sinusitis. Entre episodios: asintomáticos o con expectoración crónica (broncorrea y tos ) Sin exposición tabáquica EXPL FUNCIONAL RESPITATORIA: grado variable de alteración ventilatoria de tipo obstructivo o mixto.

BRONQUIECTASIAS: clínica. Complicaciones: neumotórax y hemoptisis. Formas graves: hipoxemia, anorexia pérdida de peso policitemia, hipertensión pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia respiratoria progresiva y muerte.

Exploración Física Normal Estertores crepitantes, roncus y/o sibilancias Acropaquias, caquexia, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca

Radiodiagnóstico: Rx de tórax aumento inespecíficos de las marcas peribronquiales sombras en raíles de tren. áreas quísticas conteniendo aire con niveles o sin ellos. patrón de panalización grosera.

Diagnóstico de bronquiectasias TAC de alta resolución sin contraste (cortes de 1mm cada 10 mm) Extensión y morfología Etiología: malformaciones, tuberculosis… Relación broncoarterial >1-1,5 Falta de afilamiento de los bronquios Visualización de bronquios a 1 cm de la pleura

TACAR

Diagnóstico: BRONQUIECTASIAS Clínica sugestiva: Tacar torácico Tos y expectoración mucopurulenta persistente, hemoptisis recurrente, infecciones respiratorias recidivantes Clínica sugestiva: Tacar torácico Rx tórax OTROS BRONQUIECTASIAS BRONCOSCOPIA BUSQUEDA DE ETIOLOGIA TEST GENETICOS

Diagnóstico etiológico Postinfección Obstrucción bronquial Inmunodeficiencias Alteración de la escalera mucociliar Neumonitis inflamatoria Anomalías del árbol traqueobronquial Asociadas a otras enfermedades Aspergilosis broncopulmonar alérgica Panbronquiolitis difusa Etiología desconocida 26-53%

Algoritmo diagnóstico

Algoritmo diagnóstico: Sin sospecha clínica, descartar: Inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos, Reflujo gastroesofágico, ABPA, Micobacterias, Fibrosis Quística, Discinesia Ciliar Primaria, Déficit de alfa1antitripsina.

Diagnóstico de la agudización Taquipnea, IRA, IRC agudizada, Deterioro saturación de oxígeno o función respiratoria, Hipercapnia, Fiebre > 38ºc, Hemoptisis, Inestabilidad hemodinámica Deterioro del estado cognitivo De forma aguda y mantenida cambios en las características del esputo y/o incremento de la disnea no debidos a otras causas. Incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida de peso, dolor pleurítico, cambio en auscultación, alteración Rx, deterioro de la función respiratoria, aumento de los marcadores de inflamación sistémica. Cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora Adquisición de un microorganismo nuevo GRAVE

1.-COLONIZACIÓN BRONQUIAL Presencia de una bacteria sin clínica: expectoración mucosa. INICIAL: primer cultivo + de una bacteria no aislada previamente. INTERMITENTE: cultivos + y - para una misma bacteria (> 1 mes), en pacientes sin antibiótico contra esa bacteria. CRÓNICA:, 3 o más cultivos consecutivos + para una misma bacteria en un periodo de 6 meses en muestras separadas entre si al menos un mes. Cantón R et al. Antimicrobial therapy for pulmonary pathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Clin Microbiol Infect. 2005;11:690-703.

2.-INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA Presencia de una bacteria que induce una respuesta inflamatoria con clínica: expectoración purulenta persistente. Puede acompañarse de: infecciones respiratorias de repetición afectación sistémica: con febrícula, astenia y/o pérdida de peso. Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax. 2001;56:366-72.

3.-INFLAMACIÓN BRONQUIAL Reacción bronquial inespecífica frente a la infección bacteriana con el objetivo de eliminar al microorganismo. Cuando no se consigue se cronifica, con gran acumulo de leucocitos: secreción purulenta y se asocia a progresión del daño pulmonar. LOCAL: esputo mucoso, mucopurulento, purulento. SISTÉMICA: recuento de leucocitos y neutrófilos, VSG, PCR e IgA. Angrill J, Agustí C, De Celis R, Filella X, Rano A, Elena M, et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1628-32. Wilson CB, Jones PW, O’Leary CJ, Hansell DM, Dowling RB, Cole PJ, et al. Systemic markers of inflammation in stable bronchiectasis. Eur Respir J. 1998;12:820-4.

Procesamiento microbiológico Diagnóstico de colonización/infección: clínica + cultivo microbiológico Procesamiento microbiológico En esputo, preferentemente, tras excluir contaminaciones de VAS (>25 leucos y <10 células epiteliales por campo) Recuentos bacterianos sólo para evaluación nuevos tratamientos. Si aparecen morfotipos diferentes de una misma bacteria: antibiograma a cada morfotipo. Desarrollo de resistencias: La infección crónica , los recuentos elevados, la presión selectiva con antimicrobianos y la farmacocinética poco favorable de algunos ATB en la mucosa respiratoria Los antibióticos inhalados alcanzan concentraciones bronquiales mucho más elevadas: criterios diferentes en el antibiograma. MNT. Nocardia.

Pronóstico Las BQ son una afección crónica, irreversible y progresiva. Su pronóstico depende: Enfermedad subyacente: más agresiva en FQ e inmunodeficiencias Repercusión en la función respiratoria: Afectación de la función resp : FEV1 predictor mortalidad Gravedad de las agudizaciones Mejora la supervivencia: Diagnóstico precoz de BQ El diagnóstico y tto precoz de su etiología El tto adecuado de la infección bronquial crónica Los controles clínicos programados Medidas preventivas

Tratamiento: Objetivos: Mejorar la clínica. Prevenir la progresión de la enfermedad.

Tratamiento etiológico Déficit de producción de Ac ABPA Reflujo gastroesofágico Obstrucción bronquial Infección por micobacterias Déficit de alfa 1 antitripsina Fibrosis quística Enfermedades asociadas (enfermedad inflamatoria intestinal, autoinmunitarias, panbronquiolitis…)

Tratamiento de la agudización Antibióticos Facilitar la eliminación de las secreciones Tratamiento del broncoespasmo

Tratamiento de la agudización Antibióticos: Dosis elevadas hasta que el esputo deje de ser purulento (mínimo 10 días, con Pseudomonas 14-21) Con infección bronquial crónica: en función del último aislado Sin infección bronquial crónica: empírico Modificar en función del cultivo de esputo. Oral o IV según la gravedad y la sensibilidad del microorganismo. Ab inhalado no ha demostrado aportar beneficio.

2. Agudización grave o sin respuesta a v.o. EMPÍRICO. 1. Agudización leve H. Influenzae Amoxicilina/clavulánico: 875/125 mg /8 h v.o. S. aureus Cloxacilina: 500-1.000 mg/6 h v.o. Pseudomonas Ciprofloxacino: 750 mg/12 h v.o. 2. Agudización grave o sin respuesta a v.o. H. influenzae Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/8 h i.v. Ceftriaxona: 2 g/24 h i.v. Pseudomonas Ceftacidima: 2 g/8 h i.v. + tobramicina: 5-10 mg/kg /24 h i.v., o amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v. Imipenem: 1 g/8 h; piperacilina/tazobactam:4 g/8 h; aztreonam:: 2 g/8 h; cefepima: 2 g/8 h; meropenem: 2 g/8 h; o ciprofloxacino: 400 mg/12 h i.v.c+amikacina: 15-20 mg/kg/24 h i.

Tratamiento de la colonización bronquial inicial Antibióticos Primer aislamiento de Pseudomonas en BE debidas a FQ: ERRADICAR: Ciprofloxacino 750mg /12h vo (3 sem) + colistimetato* 1-2mU /12h inh o tobramicina inh 300/12 (3-12 meses) Pseudomonas en otras etiologías: Ciprofloxacino 750 mg / 12 h vo (3 sem) Si no erradica, tratar como FQ Otros microorganismos: valoración individual

Tratamiento de la infección bronquial crónica Antibiótico prolongado: Antibiótico según el microorganismo y el antibiograma. Pauta y tiempo: obtener y mantener un esputo lo más mucoso posible y disminuir las agudizaciones. Vía de administración: oral o inhalada . Inhalado: si no respuesta clínica/efectos adversos/resistencias con tratamiento oral y en infección por Pseudomonas. Colistimetato de sodio* 1-2 mU/12 h o tobramicina 300 mg/12 h Facilitar el drenaje de las secreciones.

Tratamiento de la colonización bronquial intermitente o crónica Antibiótico prolongado ante: Agudizaciones repetidas Recaídas tempranas Ingresos hospitalarios Deterioro de la función pulmonar Colonización crónica por Pseudomonas Pauta igual que en infección bronquial crónica

Tto de la infección bronquial crónica Antibióticos inhalados Necesitan nebulizadores específicos para este fin: Compresor de alto flujo con nebulizador a chorro (PARI LC PLUS) Nebulizador electrónico eFlow (Pari) I-neb (Respironics) Complicaciones Broncoespasmo Aumento de la disnea Molestias torácicas Se recomienda BD acción rápida y drenaje secreciones antes Los AG deberían evitarse en pacientes con hipoacusia o I Renal

Antibióticos de administración inhalada. Tobramicina 100-200 mg/12h Ticarcilina 1gr/12h Colistina 1-2 106 U/12h Ceftazidima 0.5-1gr/12h Cefotaxima 0.5-1gr/12h Aztreonam 1gr/12h Gentamicina 80-160mg/12h

El aerosol es liberado usando un sistema: La formulación de tobramicina en aerosol, TOBI®, es estéril, libre de conservantes y pirógenos y con un pH y osmolaridad similar al de la vía aérea. Está disponible en ampollas de un solo uso de 5 ml conteniendo 300 mg de tobramicina. El aerosol es liberado usando un sistema: jet de nebulización (PARI LC PLUS; PARI Respiratory Equiqment, Inc; Richmond, VA) y un compresor de alto flujo (PARI TurboBoy). La pauta terapéutica: 300 mg dos veces al día alternante 28 días de tto (fase on) y 28 días de descanso Neumosur 2008; 20, 3: 129-133 131

Colistina GES 1-2 106 U/12h Colistimetato de sodio (80 mg = 1 MUI). Inh. Ads. y niños > 2 años: 1-2 M UI/ 8-12 h, máx.: 2 MUI/8 h, 3 meses. Colonización inicial P. aeruginosa: 2 MUI/12 h, 3 sem; infección frecuente y recurrente: dosis máx. hasta 3 meses; colonización crónica: a largo plazo con 1-2 MUI/12 h..

La dosis recomendada es de 1-2 viales dos veces al día. Promixin debe ser aspirado con un nebulizador. Promixin se suministra con un Disco Promixin® . Para que se pueda utilizar con el sistema I-neb® AAD®.

Tratamiento de la inflamación bronquial Ibuprofeno y CE orales CORTICOIDES INHALADOS En pacientes con hiperreactividad bronquial. Valorar su uso individualmente. MACROLIDOS: Panbronquiolitis difusa. Disminuyen el número de agudizaciones en otras BQ. Recomienda: azitromicina en infección bronquial crónica por Pseudomonas u otros gérmenes de difícil control 250-500mg tres días /semana durante 3-6 meses. Med Clin (Barc) 2004;122(8):311-6

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Broncodilatadores acción rápida antes de fisioterapia y antibióticos Corticoides inhalados NUTRICIONAL Mejorar la ingesta calórica si IMC<20 Kg/m2 o pierden peso

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Objetivo : facilitar la eliminación de las secreciones y mejorar tanto la tolerancia física como la calidad de vida relacionada con la salud. FISIOTERAPIA: 1-3 veces al día dp del BD y antes de los ABT inh. Técnicas asistidas. Convencional: Drenajes bronquiales, tos eficaz. Técnicas de ciclo activo Drenaje autógeno Técnicas no asistidas Dispositivos de oscilación de la vía aérea: flutter acapella Técnica de respiración forzada Presión positiva espiratoria EJERCICIO AERÓBICO Caminar, correr, ciclismo o natación. 30 min / día de 3-4 dias semana

MUCOLÍTICOS: Bromhexina facilita eliminación secreciones Manitol: facilita eliminación secreciones Suero salino hipertónico: puede reducir exacerbaciones DNAsa: reduce agudizaciones en FQ con afectación leve o moderada.( En otras etiologías la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva.) Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD002996.

Tratamiento de las complicaciones HEMOPTISIS (En agudización) Tto antibiótico intravenoso Evitar fármacos inhalados y fisioterapia en 24-48 horas Embolización de arterias bronquiales: elección Cirugía si existe riesgo vital y hemorragia bien localizada INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Oxigenoterapia, Ventilación mecánica no invasiva: acidosis respiratoria Trasplante pulmonar: FEV1 < 30% o pérdida rápida de la función pulmonar, IRC, hipercapnia, HTP, agudizaciones o complicaciones graves frecuentes

Cirugía CURATIVO en: BE localizadas que causan problemas de manejo clínico PALIATIVO en: Hemoptisis grave con embolización inefectiva Zonas abcesificadas no curables con tratamiento antibiótico. Balkanli K, Genç O, Dakak M, Gürkök S, Gözübüyük A, Caylak H, et al. Surgical management of bronchiectasis: analysis and short-term results in 238 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:699-702.

Criterios de ingreso hospitalario Agudizaciones graves Ausencia de mejoría con tratamiento ambulatorio Necesidad de tratamiento IV Deterioro progresivo de la función pulmonar Pérdida de peso progresiva no controlada Comorbilidad Carencia de soporte social Hemoptisis moderadas-graves Otras complicaciones Los criterios de ingreso en UCI son los mismos que otras enfermedades respiratorias.

CONCLUSIONES (I) Las bronquiectasias son el resultado final de enfermedades diferentes: investigar etiología para tratamiento específico Unidades especializadas: Objetivo del tratamiento: mejorar la clínica y detener la progresión de la enfermedad Tratamiento etiológico Tratamiento de la infección aguda y crónica Drenaje de secreciones Tratamiento de complicaciones

CONCLUSIONES (II) La pauta de administración de antibiótico depende del control de la infección: color del esputo disminución de las agudizaciones Antibiótico inhalado se recomienda en: Infección bronquial crónica sin respuesta clínica o con efectos secundarios al antibiótico oral, Infección bronquial crónica causada por Pseudomonas o microorganismos resistentes a antibióticos orales Colonización inicial por Pseudomonas.