DR. RICARDO SEPÚLVEDA BAGÚ www.creciendosanos.cl Algunas consideraciones en el tratamiento quirúrgico de patología neurológica DR. RICARDO SEPÚLVEDA BAGÚ Cirujano Ortopedista

La Paralisis cerebral La parálisis cerebral es la enfermedad neuromuscular más frecuente en la infancia, con una incidencia de cerca 3/1.000 nacidos vivos

Es una encefalopatía estática que se traduce a nivel locomotor en el desequilibrio entre grupos musculares, lo que genera deformidades articulares. El crecimiento del hueso, mediado por la hormona del crecimiento, no se ve acompañado del crecimiento de las fibras musculares y tendinosas.

Enfermedad de las palancas Se presenta con frecuencia la alteración del brazo de palanca osteoarticular , clave para comprender y tratar las alteraciones de la deambulación en estos pacientes.

Se muestra la evolución espontánea desde los 3 meses a la luxación

5 meses

2 años

2 años y medio

3 años coxa valga y luxación bilateral

4 años 8 meses

5 años

6 años

8 años

Algunas consideraciones en la cirugía de la parálisis cerebral El principal problema es la luxación de la cadera se presenta entre un 3% a un 5% La luxación es más frecuente en los pacientes no deambuladores con una incidencia del 75%. El dolor puede estar presente en un 50% de ellos.

La luxación suele presentarse entre los 2 y los 10 años de edad. En un 80% de los pacientes cursan con: dolor progresivo úlceras por presión oblicuidad pélvica escoliosis dificultad para el aseo perineal dificultad para mantener la posición sedente mayor frecuencia de fracturas del fémur

dolor progresivo

Dificultad para el aseo perineal dificultad para mantener la posición sedente

Adicionalmente el hecho de permanecer en decúbito por tiempo prolongado aumenta las complicaciones generales como bronco aspiración neumonías hemorragia gastrointestinal éstasis urinario desnutrición severa.

El centro de giro de la articulación coxofemoral se traslada al trocánter menor cambiando los vectores de fuerza ocasionando subluxación progresiva y finalmente luxación. Las fuerzas anormales en la cadera, la anteversión y valgo, finalmente producen la luxación.

La oblicuidad pélvica Y la falta de control del tronco genera una escoliosis muy severa . No toleran corsés y no se corrige mientras no se logre alinear la pelvis

Si se corrige el alineamiento de la pelvis y se elimina la acción de la gravedad, mejora el eje de la columna. Con rxs dinámicas se aprecia que gran parte de la desviación de la columna se origina en la pelvis

Obsérvese el cambio de alineamiento de la columna en decúbito

En algunos pacientes que presentan contracturas de la cadera estan indicadas tenotomías y liberaciones articulares.

Las fuerzas anormales producto de la espasticidad producen una lesión del cartílago articular llevando a la instauración del síndrome denominado "la enfermedad de la cadera paralítica“ donde se aprecia destrucción del cartílago articular y severa deformación de la cabeza femoral

Opciones terapéuticas quirúrgicas: Reduccion quirurgica mas osteotomia de acortamiento y desrotativa

Subluxacion de cadera con displasia acetabular

Mejora la cobertura en posición de centraje

Triple osteotomia de Steel fijacion con clavos Steinann roscados

Subluxacion cadera derecha

Osteotomia de ampliacion del acetábulo

Reducion quirurgica con osteotomia de acortamiento femoral Hueso muy osteoporotico se fija con agujas de Kischner

Osteotomía de centraje

Trasposicion del trocanter mayor.

Osteotomia de Chiari

CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL 1. SI ESTA INSEGURO , ESPERE 2. SI ESTA INSEGURO DESPUES DE ESPERAR , PIDA OTRA OPINION O DERIVE. 3. EVITAR EN LOS ADOLESCENTES TRATAMIENTOS MARGINALES. 4. LAS PRIORIDADES DE LA MARCHA SON : EFICIENCIA ENERGETICA SEGURIDAD VELOCIDAD ASPECTO 2

CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL 5. UN CIERTO GRADO DE EQUINO ES MEJOR QUE EL TALO 6. UN ESCASO GRADO DE VALGO ES MEJOR QUE EL VARO 7. UN ESCASO GRADO DE VARO ES MEJOR QUE UN VALGO SEVERO. 8. UN ESCASO GRADO DE FLEXION DE LA RODILLA ES MEJOR QUE UN RECURVATUM 9. ANTES DE OPERAR ES PRECISO CONOCER LAS ALTERNATIVAS FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES. 3

Algunas consideraciones en la cirugía de la mano espástica

CONSIDERACIOENS SOBRE LA CIRUGIA EN LA MANO ESPASTICA 1. LA CIRUGIA MEJORA ESCASAMENTE LA FUNCION. 2. LA DEFORMIDAD CONTRIBUYE MUY POCO AL TRASTORNO FUNCIONAL. “LOS PROBLEMAS DE LA MANO SE DEBEN A UN CONTROL Y A UNA SENSIBILIDAD INSUFICIENTES Y NO A LA DEFORMIDAD. “ 11

“ SI LA MANO TIENE ESCASA FUNCIONALIDAD ES POCO LO QUE PUEDE PERDERSE CON UNA CIRUGIA QUE MEJORE SU PRESENTACION .” “ LOS GESTOS QUIRURGICOS VAN ORIENTADOS EN ESPECIAL A LA MANO HEMIPLEJICA “ 12

PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO : “ EL NIÑO TOTALMENTE AFECTADO POSEE DOS MANOS INSUFICIENTES PUEDE SER DE POCA UTILIDAD OPERARLO. “ PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO : 1. ¿ LA EXTREMIDAD PUEDE MEJORAR CON SOPORTES , EJERCICIOS O INTERVENCION QUIRURGICA ? 2. ¿ UNA INTERVENCION PUEDE MEJORAR LA FUNCION O EL ASPECTO COSMETICO ? ¿ QUE INTERVENCION ?. 13

“ EN LA CONVERSACION CON LOS PADRES DEBE DEDICARSE TIEMPO A CONTENER EL ENTUSIASMO POR UN MILAGRO QUIRURGICO EN PERSPECTIVA. “ 16

INDICACIONES PARA CIRUGIA : 1. DEFORMIDAD DEL PULGAR PEGADO A LA PALMA. 2. PRENSION O APERTURA DEBIL DE LOS DEDOS. 3. MUÑECA EN POSICION NO FUNCIONAL.

Separación del primer espacio con injerto óseo

Post operatorio de alargamiento de los flexores

Resultado post operatorio en alargamiento de flexores palmares

Resultado post operatorio tras liberación del primer espacio y fijación con injerto óseo

Resultado post operatorio después de la separación del pulgar pegado a la palma

Función de la pinza post operatorio

Terapias no quirúrgicas El uso de toxina botulínica, órtesis, yesos de estiramiento y fisioterapia, retrasa la edad de las cirugías músculo-esqueléticas.

MANO ESPASTICA CON CONTRACTURA DE CUBITAL Y FLEXORES SE PRUEBA RESPUESTA BAJO ANESTESIA TRONCULAR

BLOQUEO DE NERVIO CUBITAL

EVALUACION BAJO ANESTESIA PREVIO A BOTOX

EN VIENTRES MUSCULARES INYECCION DE BOTOX EN VIENTRES MUSCULARES

Artrodesis de muñeca en adolescente

Luxación de codo en extremidad espástica

Luxación anterior del radio en extremidad espástica

Luxación anterior del radio en extremidad espástica

Reparación de la luxación del radio mediante osteotomía de acortamiento, reducción y rotación

Muñeca en flexión y pulgar pegado a la palma

Artrodesis de muñeca e injerto para separar primer espacio

Cirugía multinivel La cirugía multinivel se describió para solucionar en un solo acto quirúrgico las alteraciones de partes blandas y ósteo-articulares encontradas en los miembros inferiores de estos pacientes Con ella se consigue la alineación funcional de las extremidades inferiores en los planos sagital, frontal y transversal, lo que sienta las bases anatómicas correctas para el trabajo de recuperación posterior.

La corrección en una sola cirugía del desequilibrio muscular y de la alineación esquelética ha sido posible usando el análisis del movimiento o análisis de la marcha

Análisis de la marcha

La cirugia es frecuentemente necesaria a partir de los 9 o 10 años al empeorar las contracturas y las deformidades esqueléticas en el brote de crecimiento pre-puberal.

Mielomeningocele

Pie equino en mielomeningocele

Pies equinos operados por tenotomía percutánea