INSUFICIENCIA AORTICA Andres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular Santa Maria

GENERALIDADES Pacientes asintomaticos por periodos largos Sintomas tardios Disnea, Ortopnea, DPN Sincope Cirugia de remplazo aortico Prolonga sobrevida y clase funcional Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticos

GENERALIDADES Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomas Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir postcarga Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardia y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitral

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA TAMANO VENTRICULAR NORMAL DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN DE DIASTOLE

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA CONCENTRICA HIPERTROFIA EXCENTRICA AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION

FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE SISTOLE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA HIPERTROFIA EXCENTRICA HIPERTROFIA CONCENTRICA DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION

ETIOLOGIA Anomalia de valvas Anomalia de raiz aortica Combinacion

MECANISMOS Y ETIOLOGIA CONDICION INFLAMATORIA Fiebre reumatica Sifilis Lupus eritematoso sistemico Arteritis de takayasu ESTRUCTURAL Valvula Uni, Bi o Cuadricuspide Dilatacion anular por an. Aortico Aneurisma de seno de valsalva Valvula fenestrada DESTRUCTIVA Endocarditis Trauma Diseccion aortica CONGENITA Sindrome de marfan CIV ANORMALIDADES DE POSTCARGA Insuficiencia renal Hipertension

Enfermedad reumatica

Endocarditis

Dilatacion raiz aortica

Diseccion aortica

APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA Evaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacion Evaluacion de la severidad de insuficiencia aortica Mapeo Flujo por doppler (Color…Pulsado) Evaluacion con doppler continuo Flujo aortico descendente diastolico reverso Volumen de flujo en 2 sitios

APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA Evaluacion de respuesta de ventriculo izquierdo Diametro Ventricular izquierdo a fin de sistole Funcion sistolica ventricular izquierda Anormalidades asociadas

EVALUACION MODO M Hallazgos comunes Aumento separacion E Septum Flutter de la valva anterior de la mitral Apertura en cupula inversa de la valva anterior de la mitral Jet dirigido a valva anterior de la mitral

DOPPLER CONTINUO Hallazgos Intensidad de senal Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante periodo de relajacion isovolumetrica seguido por descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicas descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudas Flujo holodiastolico reverso en aorta descendente

DOPPLER CONTINUO

Insuficiencia Aortica

Insuficiencia Aortica

Insuficiencia Aortica

HISTORIA NATURAL Fase asintomatica larga Fase sintomatica con deterioro rapido

HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR CONSERVADA 100 80 60 40 20 A S I N T O M C % 90% 81% 75% 0 1 2 3 4 5 6 7 Bonow et all. Circulation 1981..68 509 a 517

ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

Indices en asintomaticos Fraccion de expulsion Normal Excelente evolucion sin cirugia Fraccion de expulsion disminuida Requiere manejo quirurgico Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejercicio Predice comienzo de sintomas

HISTORIA NATURAL DE PACIENTES TRATADOS QUIRUGICAMENTE

Sobrevida luego de remplazo valvular aortico Study Patients n SURVIVAL 3 Years 5 Years 8. 10 Years Hirshfeld et all 88 55 48 Roberts et all 26 76 65 58 Forman et all 90 79 Clark et all 17 61 Greves et all 36 85 Acar et all 126 70 49 Louagie et all 114 82 Bonow et all 80 83 Taniguchi et all 62

PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO

PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO

Predictores clinicos Samuels DA. et All. Circulation 1979. 60. 647 a 654

Predictores hemodinamicos Acar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114

FUNCION SISTOLICA Forman R. et all. Am J of Cardiolog. 1908. 45 1120 a 1125

DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIA Bonow L et all. Circulation 1984. 70 . 570 a 579

Fraccion de acortamiento por ECO Cunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg. 79. 256 a 275

Capacidad de ejercicio preoperatoria Bonow Ro. Circulation 1984 . 70. 570 a 579

Dimensiones a fin de sistole preoperatorias Henry et all . Circulation 1980 . 61. 471 a 483

TIEMPO QUIRURGICO ADECUADO

Tiempo quirurgico Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevida Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normal Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamente

Tiempo quirurgico Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo postcarga Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugia

CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA DISMINUCION DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE FUNCION DE BOMBA REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA PERSISTE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION CONTRACTIL IRREVERSIBLE

Insuficiencia Aortica ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 November 1, 1998:1486–588

Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aortica ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588

ALGORITMO DE MANEJO PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 2 MAYOR DE 3 PUNTAJE SINTOMAS FRACCION EXPULS. DIAMETRO FIN DE SISTOLE Capacidad De Ejercicio No Mayor 60% Menor 45 mm Preservada 1 I a II 50 a 60 % 45 a 55 mm Disminuida 2 III a IV Menor 50 % Mayor 55 mm PUNTAJE TOTAL PLAN 0 A 1 Tto medico . Sgt annual 2 Borderline. Sgto semestral MAYOR DE 3 Cirugia