INTERPRETACIÓN ANALÍTICA DEL EMBARAZO EN ATENCIÓN PRIMARIA Herminia Martínez Pérez Gestor Asistencial del Embarazo Normal

EL EMBARAZO ES UN PROCESO FISIOLÓGICO DE LA MUJER “El objetivo tanto de la paciente como de los profesionales de la salud es obtener un buen resultado perinatal”

CRITERIOS PARA UTILIZAR UNA PRUEBA DE CRIBADO 1.-La enfermedad debe: - ser un problema de salud. - tener una etapa latente identificable. - tener un tratamiento efectivo. - tener una evolución conocida. 2.- La prueba diagnóstica utilizada debe ser, precisa, fiable y reproductible - tener una sensibilidad y especificidad aceptable. - aceptada por la población. - existir un procedimiento que permita el seguimiento de los casos detectados. 3.- Relación coste – beneficio adecuado

ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS 1.-Sensibilidad: Capacidad de diagnosticar una enfermedad cuando ésta está presente. S = Verdaderos positivos/ total de enfermos % 2.- Especificidad: Capacidad de descartar una enfermedad cuando ésta está ausente. E = verdaderos negativos / total de sanos % 3.- Falsos positivos: Prueba positiva en pacientes sanos. 4.- Falsos negativos: Prueba negativa en pacientes enfermos. Prueba óptima = alta sensibilidad y especificidad y escasos falsos positivos y negativos

PRUEBAS: Grupo y Rh - El Grupo y Rh debe realizarse a todas las pacientes. Test de Coombs indirecto: Se realiza a todas las pacientes independientemente de Rh . Actitud diagnóstica: Test de Coombs Positivo Negativo Rh positivo Rh negativo Test de Coombs 24 S. ARO No repetir Negativo Repetir cada 4 s ó Poner profilaxis anti D 28 s y no repetir

PRUEBAS: Hemograma Realizar en 1º - 2º - 3º trimestre. - Leucocitos: normal entre 4.000 – 15.000 Plaquetas: Normal > 100.000 (por debajo valoración por hematología) - Hematocrito / hemoglobina: Anemia si 1º y 3º trimestre 2º trimestre < 33 % < 31 % < 11 g/dl. < 10.5 g/dl

VALORACIÓN DE ANEMIA (I) VCM < 83 fl, sin Hª familiar de talasemia Tratamiento con hierro 3s Adecuada respuesta No respuesta Anemia ferropénica Estudio de Hierro Ferritina Seguir tratamiento Baja norrmal Sideremia N Sideremia Transferrina N Transferrina N Electroforesis Hb Talasemia Enf. crónica

VALORACIÓN DE ANEMIA (II) VCM = 83-97 fl Estudio de Hierro Ferropenia Normal Reticulocitos Altos Normales Bajos Anemia hemolítica E.crónica Déficit Médula ósea ó hemorrágica B12 Ac. Fólico TSH

VALORACIÓN DE ANEMIA (III) VCM > 97 fl Tratar con Ac. Fólico 3 semanas Respuesta No respuesta Continuar Tto Reticulocitos Altos Normales Anemia hemolítica B12 Folatos TSH

CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL Test de O´Sullivan (sobrecarga oral con 50 g de glucosa).Test screening Se realizará entre la 24-28 semanas. Salvo que existan factores de riesgo positivo que se hará en la 1ª visita y en la semana 24. TTOG (sobrecarga oral con 100 g de glucosa). Test diagnóstico. Basal .………… > 105 mg/dl 1 hora …………. > 190 mg/dl 2 hora …………. > 165 mg/dl 3 hora …………. > 145 mg/dl

SEROLOGÍA RUBEOLA: Se realiza en la 1ª analítica. Se mide IgG específica en suero: sensibilidad 92% especificidad 70-100% Inmune No inmune no existe riesgo de infección Precauciones para evitar contagio no requiere más controles Aconsejar vacunación tras parto No existe gammaglobulinas profilácticas.

SEROLOGÍA SÍFILIS: Se realiza en la 1ª analítica. - VDRL: Ac inespecíficos no treponémicos. Alta sensibilidad y baja especificidad en la sífilis primaria y en la secundaria. No sirve en fase muy precoz o muy avanzada. El embarazo origina falsos positivos. Requiere confirmación con - FTA-Abs: Ac específicosa. Sensibilidad 84%. Inconveniente: persiste positiva tras el tratamiento y no sirve para el seguimiento. Negativo Si factores de riesgo repetir en 3º T y postparto VDRL Positivo Confirmar FTA si positivo ARO

Existe riesgo de contagio SEROLOGÍA TOXOPLASMOSIS: Se realiza en la 1ª analítica. Se mide IgG y IgM específicas. IgG IgM Actitud Negativo Existe riesgo de contagio Repetir en 2º y 3º T Positivo Tuvo contacto antiguo No riesgo Repetir IgG Medir avidez IgG ARO

SEROLOGÍA HEPATITIS B y C: Se realiza en la 1ª analítica. Se mide HBsAg para la H.B (sensibilidad y especificidad > 98%) Anti VHC para la H.C negativo repetir en 3º T HBsAg H. Aguda positivo estudio serológico H. Crónica AntiHBs positivo Vacunados Anti VHC positivo Inhibir lactancia y Estudio postparto

ESTUDIO SEROLÓGICO DE HEPATITIS B: SEROLOGÍA ESTUDIO SEROLÓGICO DE HEPATITIS B: HBsAg positivo anti-HBc IgM + IgG + IgG - H. Aguda AgHBe + AgHBe – AntiHBe - AntiHBe + H. crónica activa H. crónica H. no A no B ARO Portador

SEROLOGÍA VIH: Se realiza en la 1ª analítica. Se mide IgG específica antiVIH (sensibilidad alta) Tasa de falsos positivos < 0.001 % negativo repetir en 3ºT solo si FR Ac VIH positivo ARO

ANORMALES Y SEDIMENTO DE ORINA Se realiza en los 3 controles analíticos. Glucosuria: descartada diabetes actitud expectante. Proteinuria: confirmar en 2 ocasiones y medir proteinuria en orina de 24 horas. En ausencia de HTA, estudio por Nefrología Bacteriuria, leucocituria y/o nitritos +: si sintomatología, tratar si asintomática, confirmar con urocultivo y tratar según antibiograma. Hematuria: descartar contaminación. si asintomática, precisa estudio de Función renal. si sintomática, descartar cólico nefrítico.

STREPTOCOCO GRUPO B CRIBADO TRATAMIENTO Solo intraparto No existe evidencia científica de su uso como prueba de screening. El uso empírico se justifica actualmente porque el 50% de RN de madres portadoras nacen colonizados, y de ellos 1-2% desarrollan infección grave. Si bacteriuria por EGB NO Antecedente de RN infectado CRIBADO SI Entre 35-37 s cultivo rectal y vaginal sin espéculo TRATAMIENTO Solo intraparto No tratar portadoras

BIOQUÍMICA UTILIDAD COMO CRIBADO NO UTILIDAD COMO CRIBADO GLUCEMIA: Si, para descartar Diabetes CREATININA: Si, para valorar función renal. No sirve la urea. AC. ÚRICO: Si, como marcador. NO UTILIDAD COMO CRIBADO LIPIDOS (colesterol y TG): No, no valorables en el embarazo. PROTEINAS: Sólo en sospecha de patología. TRANSAMINASAS: Sólo en sospecha de patología hepática. IONES: Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo, Yodo, Magnesio, Zinc, Vitaminas. Sus variaciones son insignificantes en el embarazo normal.

ACLARACIONES Evaluada la Evidencia Científica El embarazo es un proceso fisiológico. El buen resultado perinatal está garantizado utilizando los test de cribado con evidencia mencionados. Evaluada la Evidencia Científica Una adecuada alimentación (dieta mediterránea + lácteos + consumo de sal yodada) asegura el aporte suficiente de complementos que la gestante necesita. Por ello: Es necesario aportar hierro (30 mg/día) de forma preventiva desde el 2º T de la gestación. Es necesario suplementos de ac. Fólico solo periconcepcional. - No están recomendados los aportes vitamínicos. - No está justificado el aporte de Yodo elemental de forma generalizada.

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA GRADO DE RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA ESTUDIOS A 1 a 1 b Revisión sistemática con homogeneidad de Ensayo Clínico con asignación aleatoria o Guías de Práctica Clínica validadas. Ensayos Clínicos Aleatorizados con intervalo de confianza estrechos. B 2 a 2 b 3 a 3 b Revisión sistemática de cohortes con homogeneización. Estudios de cohortes individual o ECA de baja calidad. Revisión sistemática de casos-control con homogeinización. Estudios de casos control individuales. C 4 Serie de casos. D 5 Opinión de expertos.

ES CUESTIONABLE …… 1.- Estudio de Hepatitis B y C en 1º Trimestre. 2.- Estudio microbiológico de streptococo B. 3.- Test de O´Sullivan como test de screening.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Willians Obstetricia. F. Gary Cunningham. 2.- Manual de Asistencia al Embarazo Normal. E. Fabre. 3.- Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. E. Fabre. 4.- Protocolos de Obstertricia de la SEGO. 5.- Documentos de Consenso de la SEGO. 6.- Programa de la Mujer, Volumen II. Programas Básicos de Salud. SEMFYC. 7.- Recomendaciones del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. 8.- Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 9.- Manual de Medicina Harrison.