Salud Mental, DDHH y Políticas Públicas 01/09/14 Salud Mental, DDHH y Políticas Públicas Dr. Mauricio Gómez Chamorro Departamento de Salud Mental MINSAL

I. Nexos de los DDHH y de la Salud Mental, en el mundo... 01/09/14 I. Nexos de los DDHH y de la Salud Mental, en el mundo...

La Salud Mental y los DDHH interactúan de tres maneras. 01/09/14 Nexos entre DDHH y Salud Mental La Salud Mental y los DDHH interactúan de tres maneras.

Nexos entre DDHH y Salud Mental 01/09/14 Nexos entre DDHH y Salud Mental Las políticas de salud mental afectan los DDHH Las Políticas, Leyes y Programas de Salud Mental pueden: promover los derechos violar los derechos

Detrimento de la Salud Mental 01/09/14 Nexos entre DDHH y Salud Mental Violaciones de DDHH afectan la salud mental Formas extremas de violaciones de ddhh Pobreza: desempleo, bajo acceso a la educación, falta de alimentos, acceso a la vivienda y a la salud Estigma y discriminación: marginación, desesperanza, pérdida de dignidad y autoestima Restricciones de derechos civiles: derecho al sufragio, la participación, libertad de expresión Detrimento de la Salud Mental

Nexos entre DDHH y Salud Mental 01/09/14 Nexos entre DDHH y Salud Mental La promoción de los DDHH y de la Salud Mental son mutuamente reforzantes La Salud Mental es importante para el ejercicio de los DDHH El respeto de los DDHH es esencial para la promoción de una buena Salud Mental

01/09/14 Mitos asociados con la discapacidad mental que influencian las leyes y las políticas 1: Las personas con discapacidad mental no son competentes para tomar decisiones acerca de sus vidas 2: Las personas con discapacidad mental son peligrosas 3: La desinstitucionalización resuelve los principales preocupaciones en DDHH relacionados a las personas con PcDM

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD MENTAL 01/09/14 CONCEPTO DE DISCAPACIDAD MENTAL La discapacidad mental es la resultante de la interacción entre algunas condiciones psíquicas y/o intelectuales de largo plazo que pueden presentar las personas, y las barreras del entorno, tales como formas de exclusión social, carencias de apoyo y actitudes estigmatizadoras, que limitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.

Violaciones a los DDHH de PcDM 01/09/14 Violaciones a los DDHH de PcDM Acceso a los cuidados No disponibles - inaccesibles - costosos Baja prioridad de la salud mental, bajo presupuesto en mayoría de países Falta de servicios de salud mental Servicios disponibles sólo para cierta parte de la población Servicios no accesibles en términos económicos Cobertura restringida a la salud mental en seguros de salud La falta de acceso a los cuidados combinado con estigma lleva al ostracismo, marginalización, vagancia

Violaciones a los DDHH de PcDM 01/09/14 Violaciones a los DDHH de PcDM Violaciones en el contexto de los servicios de salud mental Horribles condiciones de vida: Edificios decrépitos, sucios e insalubres Personas sin vestimentas adecuadas, sin agua limpia, comida, calefacción, comida, camas decentes, privacidad Tratos inhumanos y degradantes: Uso abusivo de aislamiento y contenciones Violencia y violaciones Falta de estimulación Sobremedicación

Violaciones a los DDHH de PcDM 01/09/14 Violaciones a los DDHH de PcDM Violaciones en el contexto de los servicios de salud mental Admisión y tratamiento inapropiado Falta de consentimiento informado Falta de determinación independiente de la capacidad Falta de acceso a procedimientos legales Falta de revisión independiente a la admisión y tratamientos involuntarios Falta de mecanismos de apelación Falta de mecanismos de reclamo

Violaciones a los DDHH de PcDM 01/09/14 Violaciones a los DDHH de PcDM Violaciones en el contexto comunitario PcDM enfrentan violaciones en variadas áreas de sus vidas Falta de oportunidades de empleo y vivienda digna Falta de oportunidades educativas Violación de derechos civiles (derecho al voto, a un juicio justo, a casarse, fundar una familia, hacer transacciones financieras) Las personas con enfermedades mentales son impedidas de integrarse a la sociedad

Violaciones a los DDHH de PcDM 01/09/14 Violaciones a los DDHH de PcDM D. Violaciones en el contexto carcelario El número de personas con enfermedades mentales en cárceles es elevado. Idea que las personas con enfermedades mentales con peligrosas Intolerancia social a la conducta disrruptiva Falta de servicios de salud mental Las personas son encarceladas por infracciones menores en vez de ser derivadas a servicios de salud mental Los trastornos mentales no son detectados, diagnosticados ni tratados. 13

01/09/14 II. Situación de DDHH de las personas con problemas de salud mental, en Chile. Una mirada desde los Servicios de Salud Mental y Psiquiatría.

01/09/14 Antecedentes En 1990, con el término de la dictadura e inicio de la democracia, se inicia un cambio en la política de salud mental, retomando orientaciones abortadas en 1973. A los impulsos locales se suma el importante insumo de la Conferencia de Caracas. El proceso será muy gradual, con importantes resistencias institucionales y sensible a las variaciones políticas en el país. 15

01/09/14 16 16

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 1993 01/09/14 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 1993 SOPORTE ORGANIZACIONAL DE SALUD PUBLICA UNIDAD DE SALUD MENTAL EN MINISTERIO SALUD UNIDADES DE SALUD MENTAL EN LOS 28 SERVICIOS DE SALUD AREAS PRIORITARIAS DE DESARROLLO PROBLEMAS SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL BEBER PROBLEMA Y CONSUMO INDEBIDO DE DROGAS REHABILITACION DE DISCAPACITADOS DE CAUSA PSIQUICA DERECHOS HUMANOS, VIOLENCIA Y SALUD, (PRAIS) SISTEMA DE DISPOSITIVOS AMBULATORIOS/COMUNITARIOS SALUD MENTAL EN ATENCION PRIMARIA, (equipos psicosociales). RED DE SERVICIOS CLINICOS DE PSIQUIATRIA Y SM 17

01/09/14 Diagnóstico 1996 18 18 18 18

01/09/14 Diagnóstico 1996

01/09/14 Diagnóstico 1996 20 20 20

01/09/14 21 21

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA. CHILE 2000 01/09/14 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA. CHILE 2000 PRIORIDADES: Promoción y Prevención en Salud Mental Trastorno Hipercinético y de la Atención Trastorno Asociados a Violencia: Maltrato Infantil, Violencia Intrafamiliar y Represión Política 73-90 Depresión Esquizofrenia Alzheimer y otras Demencias Abuso y Dependencia de Alcohol y Drogas 22

MODELO RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA 01/09/14 MODELO RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SISTEMA PSIQUIATRIA FORENSE ¿ONGs? SISTEMA ALCOHOL Y DROGAS CAE/CDT/CRS: HOSP. DE DIA Y SERVICIOS DE APOYO MEDIANA ESTADIA PRAIS HOSP. GENERAL: PSIQUIATRIA INFANTIL/ADULTOS CENTRO SM COMUNITARIO TRABAJO CON APOYO Y EMPRESA SOCIAL URGENCIA HOGARES PROTEGIDOS Y RESIDENCIAS CENTRO APS SAPU AGRUPACIONES DE FAMILIARES AGRUPACIONES DE USUARIOS COMUNIDAD EDUCACION TRABAJO COMUNA JUSTICIA PUEBLOS INDIGENAS 23

Fluctuaciones según discrecionalidad de la autoridad de turno. 01/09/14 En Chile se desarrolla un Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, sin un soporte legislativo específico. Desarrollo y aplicación desigual según voluntad de los servicios de salud, resistencias institucionales de la psiquiatría y de la salud general. Fluctuaciones según discrecionalidad de la autoridad de turno. Pese a lo cual hay avances significativos pero insuficientes, con respaldo presupuestario inferior al proyectado.

Fluctuaciones según discrecionalidad de la autoridad de turno. 01/09/14 En Chile se desarrolla un Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, sin un soporte legislativo específico. Desarrollo y aplicación desigual según voluntad de los servicios de salud, resistencias institucionales de la psiquiatría y de la salud general. Fluctuaciones según discrecionalidad de la autoridad de turno. Pese a lo cual hay avances significativos pero insuficientes, con respaldo presupuestario inferior al proyectado.

01/09/14

01/09/14 Dispositivos de atención de salud mental existentes en el sector público años 2004 – 2012 Año 2004 Año 2012 Centros APS con atención de S.M. 472 832 Postas Rurales con atención de S.M. (*) 723 Centros Comunitarios SM 38 83 Unidades Psiquiatría Ambulatoria 58 53 Hospitales de Día 40 45 Corta Estadía Adultos H. Gral. 17 23 Corta Estadía Adolescentes H. Gral. 1 8 Centros Diurnos 25 51 Hospitales Psiquiátricos 5 Hogares y Residencias Protegidas 103 199 TOTAL 759 2.022

Evolución Hogares y Residencias Protegidas y de Camas Larga Estadía 01/09/14 Evolución Hogares y Residencias Protegidas y de Camas Larga Estadía

01/09/14 Evolución N°de Camas de Corta Estadía en el país por tipo de hospital donde se ubican

01/09/14 Comparación de indicadores de funcionamiento de la red de salud mental en APS entre los años 2004 y 2012   2004 2012 N° de centros que responden 401 586 % de centros con 1 o más psicólogos 89,5% 99,6% Nº promedio de horas/sem psicólogo por centro 47,3 83,6 % médicos APS capacitados en salud mental 23,1% 18,6% % de centros con 1 o más médicos capacitados 65,1% 57,4% % de centros con normas de salud mental 89,0% 92,3% % de centros c/ interacción profesional SM/mes 82,3% 82,0% % médicos c/interacción profesional SM/mes 35,4% 39,3% % médicos con 1 o más referencias/mes a SM 68,7% 68,1% % centros c/actividades medicina alternativa 14,9% 33,9% % centros c/organizaciones usuarios SM 31,3% 64,8% % centros c/organizaciones familiares SM 15,0% 18,8%

Autosuficiencia territorial a lo largo del ciclo vital 01/09/14 Brechas de Recursos: Autosuficiencia territorial a lo largo del ciclo vital Atención Primaria Equipos de Salud Mental ambulatorios Hospitalización Diurna y de Corta Estadía Apoyo Residencial Rehabilitación, partcipación, inclusión Apoyo a los apoyadores, alianza con la sociedad civil Brechas de Modelo: En la red general de salud e Intersectorial Modelo de salud familiar en APS, psiquiatría comunitaria Enfoque de Derechos, Enfoque de Genero, Intercultural

01/09/14 57% 1999

01/09/14

01/09/14

Pese a los avances, las brechas son muy grandes en todos los ámbitos. 01/09/14 Pese a los avances, las brechas son muy grandes en todos los ámbitos. En el desarrollo de equipos comunitarios En el apoyo social para la vida en comunidad. En programas para la atención de niños y adolescentes En programas para poblaciones especiales En programas intersectoriales de apoyo a las PcD

Derechos potencialmente vulnerados 01/09/14 Derechos potencialmente vulnerados a la salud, en igualdad al resto de la población a la no discriminación a vivir en comunidad a la libertad a la integridad a no ser sometido a tratos crueles y degradantes a la rehabilitación al trabajo a la inclusión social a conservar y ejercer la capacidad legal

Brechas de prestaciones y derechos comprometidos 01/09/14 Brechas de prestaciones y derechos comprometidos Insuficiente cobertura en la atención comunitaria a nivel nacional. Marginalización de personas con discapacidad Empobrecimiento de las familias Agravamiento de las personas con enfermedad mental que terminan siendo objeto de internaciones involuntarias. Institucionalización formal o informal con frecuencia alejada de los entornos naturales de vida. Derecho a la salud, a la no discriminación, a vivir en comunidad, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes

Brechas de prestaciones y derechos comprometidos 01/09/14 Brechas de prestaciones y derechos comprometidos Persistencia de instituciones psiquiátricas que mantienen a personas viviendo en condiciones degradantes y de aislamiento social, suplen carencias de apoyo para la vida en la comunidad y se evita el cierre de instituciones. Perfiles de usuarios para los cuales no hay oferta terapéutica en las redes de salud y que terminan en condiciones degradantes en sus familias, en instituciones formales e informales, en especial afectados por Trastornos Generalizados del Desarrollo. Derecho a la no discriminación, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes, a vivir en la comunidad.

01/09/14

Brechas de prestaciones y derechos comprometidos 01/09/14 Brechas de prestaciones y derechos comprometidos Inhibición del desarrollo de servicios de psiquiatría en hospitales generales en relación a la persistencia de instituciones psiquiátricas. (V región y parte de la RM) Servicios psiquiátricos en hospitales generales con estándares inferiores a los de otras especialidades, resistencias, amenazas de expulsión de éstos en futuras normalizaciones, etc. Derecho a la no discriminación, a la integridad, a no ser sometido a tratos degradantes, a vivir en la comunidad.

01/09/14

01/09/14

01/09/14 Brechas en la oferta de servicios de rehabilitación en la comunidad, apoyo residencial, laboral y social. Insuficiente desarrollo de programas de apoyo a la discapacidad mental en municipios. Déficit de servicios de rehabilitación. Déficit de programas de inclusión laboral. Derecho a la inclusión social, a la no discriminación, a la habilitación y a la rehabilitación, al trabajo.

01/09/14 Brechas en la oferta de servicios de rehabilitación en la comunidad, apoyo residencial, laboral y social. Insuficiente desarrollo de servicios residenciales con estándares y financiamiento estatal. Estigma y discriminación, ocasionales conflictos barriales con dictámenes judiciales discriminatorios. Persistencia e incremento de instituciones no reguladas que lucran con oferta residencial de bajo estándar y generan violación de ddhh de personas con discapacidad mental, ¿fuera de la regulación de la autoridad sanitaria?. PcDM subrepresentadas en programas SENADIS Derecho a la inclusión social, al apoyo para la vida en comunidad, a la vivienda, a la no discriminación, a no ser sometido a tratos degradantes

01/09/14 Clínica Privada

01/09/14 Hogar en Paine

01/09/14 Hogar en Paine

01/09/14

% Establecimientos con capacitación % Establecimientos con supervisión 01/09/14 Capacitación y supervisión de derechos humanos recibidas por los servicios de salud mental durante los años 2004 – 2012 (Fuente: dispositivos de salud mental)   N° de Respuestas % Establecimientos con capacitación % Establecimientos con supervisión 2004 2012 Hospital psiquiátrico 5 80,0% 100,0% 20,0% 40,0% Corta estadía hosp. general 17 31 47,1% 35,5% 52,9% 25,8% Clínica psiq. particular 10 12 60,0% 50,0% 0% Hogar protegido 85 141 36,0% 17,6% 13,2% Residencia protegida 21 41 33,3% 39,4% 14,3% 18,2% Hogar forense (*) 9 11,1% (*) No se disponía de hogares forenses en el 2004

Aspectos normativos que favorecen la vulneración de derechos 01/09/14 Aspectos normativos que favorecen la vulneración de derechos Persistencia de la interdicción por razones de enfermedad mental. (Código Civil) Legislación que favorece la interdicción y la discriminación en el trabajo. (Ley 18.600) No desarrollo de sistemas de apoyo gradual al ejercicio de la capacidad legal y ciudadanía en PcDM. Derecho del médico, sin apelación, a privar del acceso a información clínica por parte del paciente con discapacidad mental. (Ley de D y D) Esterilización y psicocirugía sin consentimiento (Ley D y D) Internaciones involuntarias, sin mecanismos de resguardo autónomo o judicial. (Ley D y D) 50

01/09/14 En síntesis, en Chile Hay importantes avances, especialmente desde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, los cuales favorecen el respeto de los DDHH de las PcDM. Desarrollos desiguales, con importantes brechas y territorios particularmente rezagados, con graves consecuencias para las PcDM. Desarrollos contradictorios, defensas corporativas, mantención de personas en instituciones. Legislación disarmónica con los compromisos asumidos ante la CDPD.

01/09/14 Desafíos Cerrar brechas y desarrollos desiguales en la red de salud mental y psiquiatría, superar efecto inhibitorio de las instituciones psiquiátricas. Garantizar acceso de PcD a la red general de salud en su atención de SM, incluso en territorios donde hay grandes instituciones psiquiátricas. Integración comunitaria de personas institucionalizadas por carencias de apoyo socio sanitario, potenciar los mecanismos de apoyo social. Regular y fiscalizar instituciones informales que lucran indebidamente con la discapacidad. Crear mecanismos de apoyo al ejercicio de derechos de PcD, que superen los mecanismos de sustitución (interdicción). Estrategia intersectorial Salud, Vivienda, Trabajo, Educación, Legislación.

01/09/14 Desafíos Armonizar legislación a estándares vinculantes (CDPD y otras). Organismo de monitoreo con autonomía de la autoridad. Actualizar el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría Ley de Salud Mental que dé soporte legal y exigibilidad a lo anterior.