UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA VIH-SIDA “Repercusión en la salud grávido-puerperal y neonatal” Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura ENFM 141-2010

VIH-SIDA: generalidades Virus ARN (familia retroviridae) Se conocen 2 virus capaces de causar la infección: VIH-1 y VIH-2 y varios subtipos (A-K) El mas diseminado en el mundo es el VIH-1 y en África el más frecuente es el VIH-2 (que cursa con cargas virales mayores) En Chile el más frecuente es el subtipo VIH-1 B Su impacto en la salud pública radica en la capacidad de conducir a una pérdida gradual de linfocitos CD4, con disfunción progresiva del sistema inmune que asociado a infecciones oportunistas y neoplasias finalmente llevan a la muerte. Su impacto en la salud perinatal radica en la alta probabilidad de transmisión vertical MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

EPIDEMIOLOGIA 2.03% ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008 y 2009

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008

Las nuevas infecciones en niños alcanzaron un punto máximo entre 2000-2002 mostrando un descenso, asociada a la estabilización de la prevalencia del VIH entre las mujeres y a la cobertura cada vez más amplia de los programas de prevención de la transmisión materno-infantil del VIH ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009

VIH-SIDA en CHILE: La epidemia de VIH-SIDA se inició en Chile en 1984, con la detección de 6 casos, distribuidos en las regiones de Valparaíso, Bío-Bío y Metropolitana. En 1985 la Región Metropolitana notifica la primera mujer en el país. Entre 1990 y 2006 (último año disponible) han muerto 5.710 personas por SIDA. Hasta el 2007, se notificaron 18.552 casos de VIH o SIDA MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007

VIH-SIDA en CHILE: Afecta principalmente a adultos entre 20 y 39 años Mayoritariamente de sexo masculino aunque con ascenso en el Nº de mujeres [11:1 entre 1987-91 a 7:1 entre 2002-2006 (SIDA) y de 7:1 a 4:1 (pre SIDA)] Afecta mayoritariamente a personas con educación media y alta Vía de exposición principal es la sexual (92%) MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007

MINSAL, 2008. Departamento epidemiología MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007

PATOGENIA Las células principales que infecta el VIH son aquellas que llevan en su superficie una molécula llamada CD4: -Linfocitos T -Macrófagos -Monocitos -Células de microglia y dendríticas foliculares CD4: Es una molécula receptora en la membrana de las células que junto a otras coreceptoras permiten al VIH adherirse ETAPAS DEL CICLO VITAL DEL VIH: 1. Fusión 2. Transcripción inversa 3. Integración 4. Transcripción 5. Traslación 6. Ensamblaje viral

Ciclo vital VIH: FUSIÓN: El VIH se introduce en las células uniéndose al receptor CD4 mediante el uso de una molécula que está en la superficie del virus, llamada gp 120. Una vez que el VIH se ha unido al CD4, éste activa otras proteínas que están en la superficie de la célula humana conocidas como CCR5 y CXCR4 para completar su fusión con la célula a través de otra proteína viral gp41 TRANSCRIPCIÓN INVERSA: Una enzima viral, llamada transcriptasa, ejecuta el proceso para convertir el material genético del VIH (ARN) en ADN. De esta forma podríamos decir que el virus se "disfraza" de DNA similar al de la célula para pasar desapercibido. INTEGRACIÓN: El ADN viral se integra al ADN de la célula humana usando una enzima viral llamada integrasa. Esto permite al VIH reprogramar la célula humana para que produzca nuevas partículas de VIH ( en esta etapa puede permanecer por mucho tiempo en forma latente) TRANSCRIPCIÓN: El ADN queda programado para generar una nueva cadena de ARN viral, llamado ARN mensajero, a la espera que la célula inicie su proceso de división. TRASLACIÓN: Las unidades estructurales de las proteínas, que pasarán a formar la nueva partícula de VIH, se ensamblan dentro de la célula humana. Estas unidades son dispuestas en espiral mediante la conversión de la información contenida en el ARN mensajero ENSAMBLAJE: Las unidades estructurales de las proteínas son cortadas en piezas más pequeñas por una enzima viral llamada proteasa. Estas piezas forman la estructura de nuevas partículas de VIH, que incluyen cada una de las enzimas y proteínas necesarias para repetir el proceso reproductor. Una vez que este ensamblaje ha ocurrido, las nuevas partículas virales salen de la célula humana, se dejan llevar a través del torrente sanguíneo y son capaces de infectar otras células. http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E

Transcriptasa inversa Ciclo vital VIH: Unión: CD4/pg120 Fusión: CCR5 y CXCR4/gp41 Integrasa Transcriptasa inversa Proteasa Vea: http://www.indetectable.org/pages/animacion/animaciona.htm y http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E

EVOLUCIÓN TEMPORAL de la patología En la infección por VIH se reconocen tres fases: la infección primaria y crónica asintomática , la etapa de síntomas y finalmente el SIDA Sin tratamiento culmina en la muerte después de un período total de tiempo variable que, en promedio, es de 9 a 11 años ETAPA A: Infección primaria periodo asintomático ETAPA B: Comienzo de los síntomas ETAPA C: Sida clínico MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

ETAPAS DE LA PATOLOGÍA Etapificación clínica: -Las enfermedades oportunistas previas o actuales darán origen a la enfermedad ya que son marcadoras del deterioro inmunológico -Recuento de CD4 (<500 cel/mm3) [Normal:500-1600/mm3] -Carga Viral (> 50.000 copias/mm3) Cel/mm3 XXX = SIDA MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

DIAGNOSTICO La toma del examen de VIH debe ser practicada siempre con consejería previa y con posterioridad al consentimiento informado por escrito que explicita la decisión del/la usuario/a frente a la toma del examen del VIH. TEST DE ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay (Ensayo de inmunoenzima-EIA) -Es el test de elección en nuestro país y en muchos otros Identifica anticuerpos anti VIH (VIH 1y 2, IgG y IgM) La seroconversión puede suceder en semanas por lo que tiene un “período de ventana” (En Chile es de 3 meses) Cuando resulta (+) o reactivo necesita confirmación por el Instituto de Salud Pública (ISP) SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

Pruebas confirmatorias: IFI Inmunofluorescencia LIA Enzimoinmunoanálisis lineal RIPA Radioinmunoprecipitación Western Blot (WB) Inmunoblot Pruebas detección de genoma viral PCR Cultivo viral SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

65% 14 -17% 35% TRANSMISION VERTICAL En 1989 se diagnosticaron los primeros casos de infección por VIH adquirida en forma vertical . El VIH puede transmitirse de la madre al hijo(a) en el útero, durante el parto o a través de la lactancia natural SIN MEDIDAS Preventivas… 65% 14 -17% 35% MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

Factores que aumentan la Transmisión Vertical: Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH alcanza en promedio 25%, pudiendo llegar al 40% cuando se mantiene la lactancia materna Factores que aumentan la Transmisión Vertical: Rotura prematura de membranas Infección ovular e ITU Amniocentesis Amniotomía (RAM) y REM Parto vaginal (fórceps, infecciones genitales) Lactancia (precocidad, lesiones mamas o de la mucosa oral del RN) El estatus VIH materno MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología

El estatus VIH materno tiene directa relación con el riesgo de transmisión durante el embarazo y el parto Estrecha correlación entre la carga viral plasmática materna y el riesgo de transmisión vertical Los niveles de linfocitos CD4 maternos son un factor independiente de riesgo de transmisión La reducción de la CV materna a menos de 1.000 copias/ ml mediante el uso de terapia antiretroviral, tiene un impacto directo en la reducción de la transmisión vertical MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

EVOLUCIÓN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES SEROPOSITIVAS No infectarse - 65 a 75%(no tratados) - 90% (tratados) Infectarse - Vía Transplacentaria - Transnatal Post-natal Mantenerse Asintomático - 5 primeros años de vida - Serológicamente (+) Manifestar el síndrome después de los 6 años (7-9 años) BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología/ ILABACA, 2001. Hospital Clínico Universidad de Chile

Retardo del crecimiento intrauterino Encefalopatía, microcefalia MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS NIÑOS INFECTADOS EL VIH Retardo del crecimiento intrauterino Encefalopatía, microcefalia Infecciones respiratorias recurrentes Linfadenopatía, hepato-esplenomegalia Candidiasis oral persistente Diarrea crónica/recurrente Retardo del desarrollo psicomotor Infecciones bacterianas y virales recurrentes MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005/www.vihsida.cl

Síntomas leves Síntomas moderados Síntomas severos -Linfadenopatía (> 0.5 cm más de una región o bilateral en una región) -Hepatomegalia -Esplenomegalia -Dermatitis Parotiditis -Infección respiratoria alta, persistente o recurrente Sinusitis u otitis media recurrente -Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 días) -Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único) -Candidiasis orofaríngea persistente > 2 meses en > de 6 meses -Infección por CMV, instalación antes del mes de edad - Diarrea recurrente o crónica -Hepatitis -Herpes simplex virus (> de 2 episodios en 1 año) Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética, instalación antes del mes de edad Herpes zoster que toma más de un dermatoma o por lo menos 2 episodios distintos -Neumonitis -Nefropatía -Fiebre persistente (> 1 mes) -Toxoplasmosis, instalación antes del mes de edad -Varicela diseminada o complicada -Tuberculosis pulmonar -Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos. -Candidiasis esofágica o pulmonar -Coccidiodomicosis diseminada -Criptococosis extrapulmonar -Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de 1 mes -Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos) –Histoplasmosis diseminada –Encefalopatía : § Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo § Falla en el crecimiento cerebral o atrofia § Déficit motor simétrico adquirido -Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes -Sarcoma de Kaposi -Linfomas -Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar -Neumonía a Pneumocystis carinii –Sepsis recurrente a Salmonella no tifica –Toxoplasmosis cerebral, instalación en > 1 mes –En ausencia de otra enfermedad que lo explique: Pérdida de peso persistente de > 10% del basal Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 ño Peso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas + diarrea crónica (> 30 días) o fiebre documentada (>30 días) KOLEVIC, S/F. Instituto Salud del Niño, Perú

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL GESTACIÓN TRABAJO DE PARTO Protocolo ACTG 076 PARTO POSTPARTO Pesquisa precoz – TARV -Evitar maniobras invasivas o que favorezcan el contacto con fluidos de alto riesgo entre madre e hijo/a

Inhibidor de transcriptasa inversa Protocolo AZT (ACTG 076) Tras un estudio del AIDS Clinical Trial Group de EEUU y Francia (1994), que comparó la transmisión vertical en mujeres embarazadas VIH (+) a las que se les administró Zidovudina (AZT) durante las últimas semanas de embarazo y parto, y al recién nacido en las primeras semanas de vida, con un grupo control que recibió placebo; demostrando que la trasmisión de la infección fue significativamente menor en el grupo que recibió AZT Implementación formal del protocolo ACTG 076 en Chile :1996 - 1998 La Transmisión Vertical del VIH en Chile se redujo desde más de 25% histórico, hasta 2,4% en embarazos de mujeres infectadas por VIH entre 1998 y 2003. AZT = Zidovudina Inhibidor de transcriptasa inversa CHAVEZ,2000. Rev. Chilena de pediatría; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología

GESTACIÓN Embarazada sero(+) con o sin tratamiento ARV 2. Embarazada sero(+) que desconoce su situación Embarazada sero(+) que desconoce su situación: A toda embarazada se ofrece Test Elisa en el 1º control prenatal y a las 28 semanas Con ELISA (+): Referencia a Nivel 2º (UNACESS/ARO-INMUNOLOGIA): Estudio de CD4/ carga viral Etapificación Protocolo AZT entre 14-34 semanas Independiente de CD4 y CV AZT 100 mg/5 veces al día AZT 200 mg/3 veces al día AZT 300 mg/2 veces al día SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

TARV en embarazada…otras opciones Uso combinado de antiretrovirales a partir de la semana 24 de gestación y suspensión de la TAR después del parto : Zidovudina - Lamivudina (3TC)- Nelfinavir Zidovudina – Lamivudina (3TC) – Saquinavir/ Ritonavir ( AZT se puede reemplazar por Didanosina) MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

Embarazada sero(+) conocida sin tratamiento: Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA): Estudio de CD4/ carga viral Protocolo AZT después del primer trimestre Con carga viral > 1000 copias/ml adicionar a AZT otro ARV (No teratogénico) Embarazada sero(+) conocida con tratamiento ARV: Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA): Si el embarazo es diagnosticado después del I trimestre, continuar con su tratamiento para evitar aumento de la carga viral Si el embarazo es diagnosticado antes del I trimestre y su tratamiento tiene efectos teratogénicos*, no se recomienda suspensión, pero puede hacerse y retomar después. Adicionar AZT * Efavirenz y Estavudina SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

TRABAJO DE PARTO -Protocolo AZT AZT 2 mg/Kg EV, a pasar en una Hr, seguido de 1mg/Kg/hr EV hasta el alumbramiento AZT v.o 300mg Nevirapina dosis única (Si la mujer no recibió TAR ) AZT E.V + Nevirapina (2 dosis) AZT + 3TC (lamivudina) -Protocolo AZT (desde inicio de T de P o 4 hrs antes de Cesárea) -Evitar maniobras como RAM y amniocentesis -Parto por vía alta (Cesárea)/Parto vaginal con CV < 1000/ml -Si ocurriese REM, el parto no debe producirse en mas de 4 hrs post rotura -Si ocurre RPM: >32 semanas: Cesárea <32 semanas: ATB de amplio espectro, inducción de maduración pulmonar, a las 48 hrs interrumpir por vía alta tibioticoterapia SALINAS y Cols. 2005. Obstetricia. Guías clínicas UCH; MINSAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

PARTO -Cesárea Electiva (38 sem) -Precaución estándar de manejo de sangre y fluidos -Precaución con los utensilios y elementos contaminantes: eliminación de placenta, apósitos con loquios, etc -Mantener infusión hasta ocurrido el parto -Apego???? MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

POSTPARTO ATENCION INMEDIATA DEL/LA RN: -Precauciones estándar manejo fluidos y sangre -Aspiración orofaringea suave (No usar pipeta) -Baño con agua jabonosa -Aseo prolijo y aseptización cuidadosa de la zona de punción para Vit-K -Esperar a recuento de CD4 para administrar BCG (vacunar con recuento >1500/mm3) MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

ATENCION MEDIATA DEL/LA RN: -Suspender lactancia materna -Hospitalizar para estudio (Neonatología) -Protocolo AZT -Todo hijo de madre VIH (+) debe ser notificado AZT (Jarabe): 2 mg/Kg c/6 hr desde las 6 a 8 hrs de vida (max hasta 12 hrs de vida) por 6 semanas Neviparina si la madre la recibió durante el T de P (es opcional): 2 mg/kg en una dosis, dentro de las 72 hrs de vida Si la madre no recibió terapia en el embarazo y/o T de P, de todas formas se debe ofrecer el tratamiento al/la RN MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

transmisión vertical menores al 2%. La cesárea electiva reduce por sí sola en un 50% el riesgo de transmisión del VIH + Terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto y al recién nacido, logra reducciones cercanas al 90%, Tasas finales de transmisión vertical menores al 2%. MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

¿NUESTRO ROL? PROMOCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: - Preconcepcional a mujeres y hombres CONTROL PRENATAL: DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO CONSEJERIA PRE-TEST (Efectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos de las Gestantes) CONSEJERIA POST-TEST (Efectiva – Afectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos de las Gestantes) REFERENCIA OPORTUNA REFORZAR ADHERENCIA A CONTROLES Y TRATAMIENTO (INFORMAR EFECTOS SECUNDARIOS) CORRECTA ATENCIÓN DEL T DE P, PARTO Y DEL/LA RN

Derechos sexuales y reproductivos /VIH y período grávido Derecho a recibir educación sexual y acceso a la información Derecho a gozar del progreso científico, ser informado/a y consultado/a frente a procedimientos y/o experimentación médica Derecho a la privacidad y confidencialidad Derecho a tener información y medios adecuados para ejercer la toma de decisiones Derecho a acceder al mas alto nivel de salud reproductiva en los servicios de salud