SEMINARIO CENTRAL DE CLINICA MEDICA Presenta: Dra. Ana E. Baez Discute: Dr. Bruno Levy Rosario, 13 de Noviembre de 2014

Femenina 33 Años Motivo de consulta: Dolor Abdominal + fiebre

Enfermedad Actual Derivada desde Hospital Gamen de VGG por cuadro de dolor abdominal de 1 semana de evolución localizado en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, asociado a registros febriles constatados de 38.5Cº. Refiere dispareunia y flujo amarillento del mismo tiempo de evolución. 24 hs previas al ingreso presenta exacerbación de la sintomatología por lo que consulta.

Antecedentes Personales Tabaquista 50 paquetes/años ADVI(cocaina, marihuana y tolueno) y Benzodiazepinas EPIA en Marzo de 2014. (Tto con Ciprofloxacina y metronidazol por 10 dias). Flemon odontogeno en Julio de 2014 (Tto con AMS) NAC en Septiembre de 2014 (Tto con AMC por 10 dias) Gestas: 3, P:1 C:2 Hipertensión gestacional Cesárea Infectada Ligadura tubaria bilateral (2010) Ingesta de leche no pasteurizada

Antecedentes Familiares Madre: HTA Padre: Ca de Pulmon Hermana: Celiaca Conyuge: ADVI Hijo: DBT,HTA, obeso, ADVI Hija: Anemia crónica, diarrea crónica, convulsiones secundaria a TEC Hija: Incontinencia urinaria Tia materna: Trombosis. Anticoagulación en los embarazos

Examen Físico Vigil, lucida, orientada globalmente, impresionaba moderadamente enferma. SV: Tº: 36.5 TA: 110/70 FC: 100 FR: 18 Normohidratada, mucosas rosadas. Cardiovascular: R1, R2 normofonèticos, sin soplos, sin R3. Ingurgitaciòn yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Buena mecanica respiratoria.

Examen Físico Abdomen: Plano, cicatriz mediana infraumbilical, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior a predominio de fosa iliaca izquierda, leve defensa, sin descompresión. Regiòn inguinal: No se observan ni palpan tumoraciones ni adenopatías. Urogenital: Puño percusión: negativa bilateral

Examen Físico Examen ginecológico: Especuloscopia: cuello satisfactorio, leve ginecorragia. Tacto: utero impresiona intrapelvico, sensible a la palpación bimanual a predominio de la mano ginecológica. Cuello cerrado, doloroso a la lateralización y movilización anteroposterior. Anexos no palpo, dolorosos en proyección. FSD impresiona libre. Mamas:Simètricas, blandas, sin retracción de piel ni pezón, ni cambios de coloración. No se palpan nodulos ni adenopatías No se observa secreciones por el pezón.

Orina Completa (18/10): D1015 PH 6.5 Hemat +++ Cél + Hb +++++ Gérm +

Rx de Tórax 21-10-14

Rx de Abdomen

Electrocardiograma

Ecografia ginecologica transvaginal Evolución E. Coli. S: Tazonam e imipenem R: Aminopenicilinas, TMS y cefalosporinas Cultivo de flujo Nueva muestra Urocultivo Cerro negativo EPIA ESTADIO II Hepatomegalia, parenquima homogeneo Se observan asas dilatadas en hemiabdomen inferior con peristaltismo presente Ecografia Abdominal Penicilina + Gentamicina Metronidazol TAZONAM Endometrio 8mm de espesor,escaso liquido periuterino Escaso liquido en FDS Ecografia ginecologica transvaginal

Evolución 6to dia de internación Videolaparoscopia exploradora: Constata ovario derecho aumentado de tamaño en relacion al contralateral TAC de abdomen y pelvis con contraste EV: Se observa defecto de relleno a nivel de la vena uteroovarica derecha, con aumento de calibre en su tercio medio, hallazgos compatibles con trombosis de la misma. Aisladas burbujas aéreas en situación prevesical. Se comienza anticoagulación con ENOXAPARINA SC y ACENOCUMAROL VO

TAC de Abdomen

Evolución 7º dia de internación Afebril Cultivo de flujo vaginal (-) Laboratorio en mejoria 9º dia de internación: Febriles diarios 12º dia de internación: Se reinstaura tratamiento con TAZONAM cubriendo el rescate a E. Coli en cultivo de flujo Suspende TAZONAM Continua con DOXICICLINA

Rx de Torax 28-10-14

Evolución Ecografia Abdominal: s/p Ecografia Trasvaginal: importante plexo varicoso parauterino izquierdo. Escaso liquido libre en FSD. Ovario derecho aumentado de tamaño 14º dia de internación IC con odontologia: Enfermedad periodontaria y mal estado dental, sin evidenciarse de forma clara abscesos, sugiriendo tratamiento antibiótico y extracción dentaria al suspender la anticoagulación

Rx de Tórax 5-10-14

Evolución 16º dia de internacion Siendo 4º día de tratamiento con TAZONAM, por persistencia de registros febriles diarios se rota plan antibiótico a IMIPENEM. Se suspende DOXICICLINA, habiendo completado 12 días de tratamiento. 21º dia de internacion TAC de abdomen sin contraste EV, con insuflación: Ovario derecho de 4,7cm de diámetro mayor. Resto sin alteraciones.

Evolución 22º dia de internacion Persiste febril continuo, se decide suspender tratamiento antibiótico y solicitar nuevos cultivos y laboratorios.

Exámenes complementarios Serologías HIV, VHC, VHB, VDRL: Negativas Estudio del hierro Fe: 49 TIBC:274 %Sat: 2 TSH: 3.15 T4 libre:7.6 Procalcitonina: <0,05 Ac Antiglutaminasa: 1U IgA total: 340 (N:200-400) C4 y C3: Normal Sedimento urinario: Sin particularidades FSP:

Pendientes B2 microglobulina Ac Anticardiolipinas IgM e IgG Anticoagulante lupico PxE Serologia para Brucelosis Cultivo para Brucella TAC de torax PPD Rectosigmoideoscopia