LIQUIDOS Y ELECTROLITOS WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2013

AGUA Componente esencial del organismo Hace posible todas las funciones del organismo Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2 Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total

Composición agua corporal

Ejercicio No1 Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg 1. calcule ACT 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1 ACT = 85 * 0,5 = 42.5 Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L

Equilibrio hídrico

Necesidades líquidos diaria Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg Esquema 4-2-1 Primeros 10 kg * 4 10-20 *2 >20 *1 Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Grados de deshidratación

Ejercicio 2 Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg 1. calcule ACT 2. Calcule el déficit de agua según grado de deshidratación 3. Calcule la reposición

Ejercicio 2 ACT = 60 * 0.5 = 30 L DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal: reponer en 48 horas

Caso 2 Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III Calcule la reposición de líquidos

Caso 2 Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc Corrección = 6300+ 2800 = 9100 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad Osmoles efectivos: Sodio Cloro Potasio Glucosa No efectivos BUN Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8 Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18) Osmolaridad = 280-290 mOsm Estado hiperosmolar >320

Ejercicio 3 Paciente de 50 años Peso 89 kg Sodio 150 Glucosa 400 BUN 20 Calcule ACT Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3 ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4 Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Componente cristaloides

Distribución líquidos 1000cc Incremento intravascular Albumina 5% SSN 7,5% 500 SSN 0,9% DAD5% Incremento intersticial 500 1000cc

Desequilibrios electrolíticos disminuido Valor normal elevado Sodio < 135 136-149 >145 Potasio <3.5 3.5-5 >5

hiponatremia Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente Hiponatremia leve 120-135 Hiponatremia <125 Malestar general 110- 125 letargia <110 convulsiones

Síntomas hiponatremia Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral Cefalea Nauseas y vómitos Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio Trastornos de marcha Convulsiones Coma

Adaptación cerebral a la hiponatremia

Adaptación cerebral hiponatremia Perdida de Sodio : minutos Perdida de potasio: horas Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días (glutamina, glutamato, taurina, etc.)

Efecto hiponatremia en la célula

Efecto hiponatremia crónica en la célula

Desmielinización osmótica Convulsiones , cuadriplejia, coma, Coma, muerte

Causas de hiponatremia Disminución volumen extracelular Incremento volumen extracelular Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio Falla cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrotico Falla renal

Causas hiponatremia Volumen extracelular normal Hipotiroidismo SIADH : cáncer (pulmonar, mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor) Dieta baja en sodio Excesiva ingesta de agua

Reglas de oro corrección hiponatremia 1. Nunca sobrepasar reposición 10 mEq/ 24 horas 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio 3. Uso de bolos si manifestaciones neurológicas

Corrección hiponatremia 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18 285-290 mOsm/L

Calculo osmolaridad plasmática

Hiponatremia hipoosmolar 3. Evaluar depleción de volumen Signos vitales Gasto urinario BUN, acido úrico

Hiponatremia hipoosmolar Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica Sodio urinario <10 mEq/L (extrarenales) Sodio urinario >20 mEq/L (renales) isovolémica hipervolémica

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica isovolémica Hipervolémica Sodio urinario <20 Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca Falla hepática Sodio urinario >20 Falla renal aguda, crónica

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica Isovolémica <100 mOsm/L urinario Hipotiroidismo Polidipdsia psicógena Tiazidas IECA >100 mOsm/L urinario SIADH hipervolémica

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

ECUACION Sodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L ACT + 1 de solución infundida Sodio de la infusion SSn 3% = 513 meq SSN 0,9 = 154 meq Lactato de Ringer = 130 meq Reponer 10 meq en 24 horas Mujeres y ancianos delgados 0,7 Ancianos obesos 0,6

ejercicio Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60 fc 78 TA 120/70 BUN 20 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria <100 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237 Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio 2. hiponatremia hipoosmolar isovolemica sintomática Solución salina normal sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1 Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro 1 litro = 1.3 meq X = 10 meq X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn Solución salina 3% sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1 Cambio (513-112)/31 = 12.9/L 1 litro = 12.9 X = 10 X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%

Ejercicio 2 Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg fc 60 TA 90/70 BUN 15 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria <100 Reponer sodio con ssn 3%

Hiponatremia + convulsión Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

tarea Como se prepara SS3% y al 7,5%

hipernatremia Cuadro clínico: Sed, poliuria Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma Sodio > 145 Corrección > 150 mEq/l

Causas de hipernatremia Perdida neta de agua Ganancia de sodio Agua pura (perdidas insensibles, hipodispsia, diabetes insípida), Perdida de fluidos hipotónicos: Renales (diuréticos, diuresis osmótica, falla renal fase poliúrica Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea Cutánea: quemaduras Infusión soluciones hipertónicas Ingestión de cloruro de sodio en exceso Ingestión de agua de mar Enemas de solución hipertónica Aldosteronimso primario Síndrome de cushing

Manejo hipernatremia 1. Corrección causa desencadenante 2. Corrección de osmolaridad 3. Normalización volumen extracelular 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24 horas 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5% Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Corrección hipernatremia

Ejercicio Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años Sodio 165 Reponer con ssn 0,45 = 77 meq

Ejercicio Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio) 2,4 = 1 10 = X 4166 cc/24 = 173 cc/H Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5 4,5 =1 10 =X 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica

ejercicio Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre Reposición 0,45 = 2.4/L 2,4 = 1 5 = X 2083 /24 horas = 86 cc/h Reposición agua libre= 4.5 4,5 = 1 5= X 1100/24 horas = 46 cc/h Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica

Hipokalemia <3,5 mEq/L

Manifestaciones clínicas

Hipokalemia corazon Infradesnivel ST Disminución amplitud onda T o negativa Aumento amplitud onda u Ensanchamiento QRS

hipokalemia K+ adulto = 50 meq/Kg Necesidad diaria 1-2 meq/Kg Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposición vía oral Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposición endovenosa Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones 1. vena periférica máxima 40 meq/L 2. no exceder 20 meq/hora via central 3. vena periférica no mayor de 4 meq/h Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq Si se pasa en 24 h = 70% total O se pasa todo en 48 horas CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq 2500 * 15%= 375 meq 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h Por via central (>4meq hora) o 425 meq/ 48 = 8 cc/h

Paro o arritmia por hipokalemia 0,75 meq/kg bolo vía disponible Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia leve 5.5 y 6 mEq/L, Moderada 6.1 y 7 mEq/L severa mayor de 7 mEq/L

Manifestaciones clinicas Trastornos miocárdicos. Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo Debilidad Hiperkalemia células parcialmente despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas Hiperpotasemia leve (Potasio<6.0mEq/l): Sin signos clínicos. EKG:normal. Hiperpotasemia moderada (Potasio 6.5-8mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG: ondaT picuda, prolongación de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco.

manejo HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal. Restricción exógeno de potasio. Seguimiento estricto.

manejo HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal: Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día. Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina. Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas. Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.

manejo HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG : Todo lo anterior. Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.

manejo Glucosa al 50% + Insulina cristalina. Insulina 10U + 50 cc DAD5% pasar en 15- 30 minutos cada 4-6 horas Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal: Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base. Hemodiálisis.