Update en Cardiología 2010 Hipertensión arterial Fuengirola (Málaga), 29-30 Enero 2010 Update en Cardiología 2010 Hipertensión arterial José Ángel Rodríguez Fernández Servicio de Cardiología Hospital Universitario de A Coruña

De qué vamos a hablar Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries. The Lancet 2009; 373: 929 2) Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. British Medical Journal 2009; 38: 665 3) Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trila Study. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360 4) Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121 5) También ha sido interesante… 2

Prevalencia HTA País EUROASPIRE I (1995) EUROASPIRE II (2000) (2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años ) Prevalencia HTA País EUROASPIRE I (1995) EUROASPIRE II (2000) EUROASPIRE III (2006-07) República Checa 64.4 % 51.8 % 69.2 % Finlandia 59 % 55.7 % 71.3 % Francia 51.4 % 60.7 % 56.3 % Alemania 69.5 % 55 % Hungría 57.2 % 45.5 % 55.5 % Italia 57.6 % 54.7 % 63.9 % Holanda 56.9 % 63.4 % Eslovenia 59.2 % 68.4 % 58.7 % Total 58.1 % 58.3 % 60.9 % The Lancet 2009; 373: 929

% control de HTA en pacientes tratados (2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años ) % control de HTA en pacientes tratados País EUROASPIRE I (1995) EUROASPIRE II (2000) EUROASPIRE III (2006-07) República Checa 34.4 % 47.2 % 30.1 % Finlandia 39.1 % 43.4 % 29.1 % Francia 47.9 % 36.7 % 44.1 % Alemania 39.7 % 45.2 % Hungría 44 % 55 % Italia 41 % 45.7 % 34.8 % Holanda 43.3 % 43.5 % 35.3 % Eslovenia 37.7 % 31.1 % 41. 4 % Total 41.2 % 38.7 % The Lancet 2009; 373: 929

Law MR et al. BMJ 2009: 38: 665

Conclusiones Con la excepción del efecto protector extra de los BB en el post-IAM inmediato (que desaparece tras 2 años) y el efecto adicional de los calcioantagonistas en prevenir el ictus… …todas la clases de antihipertensivos tienen un efecto similar en reducir los eventos CV para una reducción dada de TA descartándose así, posibles efectos pleitrópicos La reducción proporcional de los eventos CV fue similar independientemente de la TA pretratamiento y de la presencia o no de enfermedad CV previa Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360 6

Eventos relacionados con la TAS inicial Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154; Q4: > 154 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

Eventos relacionados con la reducción de TAS con tratamiento Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154; Q4: > 154 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360 8

Vuelve el efecto “J” Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

Pronóstico de la TAD (mmHg) Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

Para cualquier TAS, la cifra de TAD más segura es la cercana a 80 Conclusiones El riesgo de IAM no se relaciona con la TAS inicial ni con los cambios debidos al tratamiento En pacientes con TAS basal < 130 la mortalidad CV se incrementa con reducciones mayores de la TA El nivel de TAS obtenido tras el tratamiento mostró una curva en “J” con un nadir en 130 Por el contrario, el riesgo de ictus aumentó de modo directo en relación con la TAS basal y se redujo con su disminución Para cualquier TAS, la cifra de TAD más segura es la cercana a 80 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360 11

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Daño subclínico de órganos En pacientes con HTA la presencia de daño asintomático de órganos supone clasificar al paciente como de alto riesgo CV Deberán realizarse: ECG Detección microalbuminuria y cálculo TFG (MDRD) Ecocardiograma Eco vascular J Hypertens 2009; 27: 2121

Objetivos de TA Objetivo TA < 140/90 tiene evidencia para todo el espectro de pacientes salvo los ancianos (> 65 a), en ellos objetivo TAS < 140 no está demostrado Objetivo TAS < 130/80 en diabéticos y pacientes de alto riesgo CV aunque razonable, no está sustentado por evidencia científica Reducción progresiva hasta 120/75 parece aportar beneficio progresivo salvo en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada (curva J) Recomendación actual: objetivo TA 130-139/80-85, mejor en la parte inferior del rango, para TODOS los pacientes J Hypertens 2009; 27: 2121

Elección fármacos antihipertensivos Todos los grupos de fármacos antihipertensivos son útiles para iniciar el tratamiento La protección CV depende de la reducción de las cifras de TA independientemente de cómo se consiga Cada fármaco tiene conrtraindicaciones y efectos favorables según el escenario clínico, así que… …la tradicional clasificación en 1ª, 2ª, 3ª y subsiguientes líneas terapéuticas tiene poca base científica y debe ser evitada J Hypertens 2009; 27: 2121

Terapia combinada La mayor parte de pacientes precisará, al menos, dos fármacos En pacientes de alto riesgo cardiovascular se iniciará siempre una combinación De elección, combinación a dosis fijas Combinaciones más abaladas son: Tiazida + (iECA, ARA II o calcioantagonista) Calcioantagonista + (iECA o ARA II) La asociación tiazida y BB favorece el desarrollo de diabetes y deberá evitarse La asociación iECA y ARA II presenta beneficios dudosos y riesgos potenciales En 15-20% se precisará un tercer fármaco. La combinación más racional será: bloqueante SRAA, calcioantagonista y diurético J Hypertens 2009; 27: 2121

Tratamiento antihipertensivo en ancianos El tratamiento antihipertensivo en ancianos es beneficioso en igual magnitud que en el resto de la población No existe evidencia sólida que confirme que determinadas clases farmacológicas sean más eficaces en reducir la TA o en protección CV en la población anciana Existen evidencias de que en > 80 años debe tratarse la HTA, en monoterapia primero y en asociación después. Se individualizará la decisión según el estado global del paciente J Hypertens 2009; 27: 2121

Tratamiento antihipertensivo en diabéticos Se iniciará el tratamiento con TA > 140/90. No existe evidencia para iniciar terapia en TA normal-alta si bien se aconseja si existe microalbuminuria Todos los grupos farmacológicos protegen contra las complicaciones CV, quizá porque el beneficio se basa en la reducción per se de la TA. Todos pueden ser aconsejados En general, se requerirán asociaciones en las cuales siempre deberá incluirse un bloqueante del SRAA por la protección renal J Hypertens 2009; 27: 2121

Preguntas sin respuesta o necesidad de nuevos ensayos ¿Deben iniciarse fármacos en todos los pacientes con HTA grado 1 incluso si el riesgo CV es bajo o moderado? ¿Deben iniciarse fármacos en ancianos con HTA grado 1?. ¿El objetivo de TA en el anciano es < 140/90? ¿Deben emplearse fármacos en pacientes diabéticos o con afectación cerebrovascular o cardiaca previa en caso de TA normal-alta?. ¿En estos pacientes el objetivo de TA deberá ser siempre < 130/80? ¿Cuáles son los límites inferiores de TA seguros en los diferentes escenarios? ¿Pueden reducir la morbimortalidad las medidas encaminadas a cambiar el estilo de vida? J Hypertens 2009; 27: 2121

También ha sido interesante… ¿IECA o IECA+ARA II?: En pacientes de alto riesgo cardiovascular telmisartan reduce la prevalencia de HVI en igual medida que ramipril. El efecto de la combinación de ambas drogas es similar al del ramipril aislado. Verdecchia P. ONTARGET/TRANSCEND investigators. Circulation 2009; 120: 1380 Prehipertensión: El 38% de prehipertenssos evolucionan a HTA en 4 años; la circunferencia de cintura, la DM y la masa ventricular izquierda son predictores independientes De Marco et al. STROG Heart Study. Hypertension 2009; 54: 974 Sal y HTA: La restricción (absoluta) de sal en HTA refractaria (media 3,4 fármacos) reduce la TAS 22,7 mmHg y la TAD 9,1 mmHg. Pimenta E. Hypertension 2009; 54: 475

Muchas Gracias