Paresia y Parálisis de Cuerdas Vocales Concepción Ferreiro Argüelles, *Jesús Martínez Salazar, Juan Luís Cervera Rodilla, **Juan Guzmán de Villoría, **Pilar Fernández García, Marta Guirado Blázquez Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid. *Servicio de ORL. Hospital del Sureste. Arganda. Madrid. **Neurorradiología Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Anatomía y fisiología Los pares craneales IX, X y XI se consideran un solo complejo nervioso, pues poseen abundantes conexiones centrales.

Funciones del Vago Motoras: Núcleo AMBIGUO → N. Laríngeo superior y recurrente → Músculos laringe y faringe. Sensitiva especial: gustativa de epiglotis y valéculas → Nv. Laríngeo superior → Núcleo SOLITARIO Sensitiva somática: relación con V Parasimpática: regulado por el Núcleo DORSAL DEL VAGO (corazón, vasos, tracto respiratorio y digestivo)

La parálisis de la cuerda vocal está principalmente en relación con la función motora del Nervio vago

Vía motora del Vago (cerebro) Corteza: área de Broca y centros secundarios Tracto córtico-bulbar: → Haz piramidal Bulbo raquídeo: decusación parcial (cada nucleo recibe fibras cruzadas y directas) → Núcleo Ambiguo

Vía motora del Vago (origen) Origen aparente: surco dorso-lateral del bulbo. Salida del cráneo: por agujero yugular (junto al IX y XI). Por debajo del ganglio inferior el Vago da como rama al N. laríngeo superior.

Vía motora del Vago (cuello-tórax) * ► Recurrente Laríngeo superior Vago TRAYECTO CERVICAL: Los troncos principales del nervio vago discurren por el espacio carotídeo. TRAYECTO TORÁCICO: El nervio vago da salida a los Nervios laringeos recurrentes ► : bajo la aorta en el lado izquierdo y bajo la subclavia en el derecho Ascienden por el surco tráqueo-esofágico hacia la laringe.

Inervación Laríngea N. Laríngeo Superior: N. Laríngeo Recurrente: Sensitiva: supraglotis y parte de subglotis Motora: Músculo cricotiroideo. N. Laríngeo Recurrente: Sensitiva: subglotis y tráquea Motora: Toda la musculatura intrínseca laríngea, excepto el Músculo Cricotiroideo.

Exploración ORL La valoración de la movilidad de la cuerda vocal (CV) no es fácil: La telelaringoscopia provoca reflejo nauseoso La posición exacta de la CV es difícil de precisar CV paralizada puede mostrar movimiento pasivo

Exploración ORL Telelaringoscopia B CV normal. A. Fonación. B. Abducción. A B * CV dcha paralizada. A Fonación. B Abducción . La CV no se moviliza correctamente, permaneciendo en posición paramediana (*)

Exploración ORL Telelaringoscopia Video Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos

Exploración ORL Videoestroboscopia Método de elección para ver la vibración de la cuerda vocal Valora la vibración de las cuerdas vocales, mediante la iluminación intermitente y casi sincronizada con su movimiento  

Exploración ORL Videoestroboscopia Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos

Lesión X y movilidad CV (I) Nivel X Clínica CV Esquema Central Múltiples combinaciones según nivel lesión: Corteza: Afasia expresiva Tracto Córtico-Bulbar: Parálisis pseudobulbar Bulbo: síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII): disfonía ± disnea ± disfagia ± aspiraciones, etc. CV normal (↔) (CV parálisis solo si lesión bilateral = en posición intermedia) X común: N laríngeo superior y recurrente Múltiples síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII): disfonía ± disnea ± disfagia ± aspiraciones, etc. CV parálisis en posición intermedia (●) (por lesión de todos M. intrínsecos laríngeos)

Lesión X y movilidad CV (II) Nivel X Clínica CV Esquema N laríngeo superior puro Aspiraciones leves (graves si bilateral) Disfonía leve (no llega a tonos agudos) CV movilidad casi normal, “en cuerda floja” : NO tensa CV por lesión M. Cricotiroideo N laríngeo recurrente unilateral Disfonía NO disnea CV parálisis en posición paramediana (●) (lesión de todos M. intrínsecos laríngeos, excepto M. cricotiroideo) Bilateral NO Disfonía Disnea y estridor CV parálisis en posición paramediana (●) bilateral

Etiopatogenia parálisis CV 40% Traumática Quirúrgica: sobre todo cirugía tiroidea No Quirúrgica: tráficos / intubación 30% Neoplasia: de ellas: 50% Ca. Pulmón > 20% Ca. Esófago > 10 % Ca. Tiroides 5% Otras: Inflamatorias: sobre todo TBC pulmonar Neurológicas: centrales / periféricas Miscelánea: Trombosis vena subclavia, e. granulomatosas, Patología cardiaca, Anquilosis crico-aritenoidea 25% Idiopática

Protocolo de estudio Ante sospecha de lesión de origen central habrá que estudiar la fosa posterior del paciente con TC o RM La parálisis recurrencial derecha se puede estudiar inicialmente con ecografía cervical, si bien la mayoría de los estudios aconsejan también TAC cervical La parálisis recurrencial izquierda se debe estudiar con TAC cérvico-torácico para incluir el recorrido del recurrente alrededor del arco aórtico

Paralisis cuerda vocal Hallazgos radiológicos

Parálisis cuerda vocal Hallazgos radiológicos B C * Parálisis de cuerda vocal izquierda. TAC larínge. (A) Aumento de tamaño de la valécula (*). En (B) se observa dilatación del seno piriforme izquierdo respecto al contralateral (flecha). (C) La cuerda vocal izquierda está adelgazada, por lo que el vestíbulo aparece prominente (*).

Parálisis cuerda vocal central Hallazgos radiológicos Una característica distintiva para la diferenciación entre parálisis periférica de un problema vagal central es la parálisis o paresia de los músculos constrictores faríngeos asociada. Ésta ocurre cuando el plexo faríngeo (formado por ramas de los nervios craneales IX, X y XI) está también afectado. 64 años. Disfagia y disfonía. Dilatación de la orofaringe izq. Adelgazamiento y atrofia de la pared lateral izq de la orofaringe Estos hallazgos localizan la anomalía en la base del cráneo o en tronco.

Centrales

Centrales Las parálisis centrales son mucho menos frecuentes que las periféricas Corresponden al 10% de los casos en la literatura.

Metástasis Varón 56 años. Carcinoma de colon intervenido. Disfagia y disfonía Parálisis cuerda vocal A B C (A, B) RM axial FFE-T1+Gd y RM Axial MTC + Gd. Metástasis parenquimatosas (A) y leptomeníngeas (B). TAC torácico mismo paciente. Neumonía por aspiración hallazgo frecuentemente asociado a las parálisis centrales.

Paraganglioma yugular Mujer 56 años. Parálisis CV izquierda. A B RM FFE T1 con Gd. axial (A) y coronal (B). Lesión en región del foramen yugular izquierdo que capta contraste de forma intensa y heterogénea. En el interior de la misma se pueden aprecian vacíos de señal puntiformes, típicas del aspecto en “sal y pimienta” de éstas lesiones.

Periféricas

Periféricas La parálisis periférica es más frecuente que la central (90% de los casos en la literatura) Debido a su curso más largo y a su extensión al mediastino el nervio laríngeo recurrente izquierdo se lesiona con más frecuencia que el derecho.

PCV bilateral postquirúrgica Mujer 48 años. Carcinoma Tiroides. Tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar. Disfonía y disfagia Cuerdas en posición paramediana PARALISIS RECURRENCIAL BILATERAL Ecografía cervical. Ausencia de glándula tiroides. T=tráquea; E=esófago; C=carótida.

Carcinoma tiroides * c A B Mujer 74 años. Hemitiroidectomía izda por BMN en 1974. Controles periódicos. Marzo de 2006: parálisis recurrencial derecha. TAC lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño y atenuación heterogénea. Desplaza y comprime la tráquea (B), impronta surco tráqueo-esofágico derecho (*) y se extiende a mediastino anterior y superior (C). PAAF DE TIROIDES: Negativa para malignidad. Nódulo coloide. ANATOMÍA PATOLÓGICA : Carcinoma folicular oncocítico, extensamente invasivo sobre cambios de hiperplasia multinodular. c A B * *Sólo raramente la enfermedad tiroidea benigna se asocia a parálisis de cuerda vocal. Si se asocia, sospechar malignidad. En la literatura el 4% de los pacientes con parálisis de cuerda vocal tienen enfermedad tiroidea; pero sólo 0,7% de los pacientes con enfermedad tiroidea benigna tiene parálisis recurrencial.

Carcinoma laríngeo * Varón 56 años. Traqueostomía urgente y microcirugía laríngea por parálisis de cuerdas vocales. A B C * TAC cervical. (A) Lesión en tercio anterior de cuerda vocal derecha que extiende a comisura anterior. Enfisema subcutáneo post-traqueostomía urgente. (B) Caudalmente la lesión afecta a la subglotis como banda Circunferencial de tejido blando. (C) Extensión a esófago cervical (*), surco traqueo-esofágico (dañando el recurrente) y lóbulo tiroideo derecho,

Carcinoma de esófago * Varón 50 años. Parálisis de cuerda vocal izquierda. Disnea, disfonía y tos. * TAC torácico CIV. Endoprótesis esofágica en paciente con carcinoma de esófago avanzado con invasión mediastínica. Fístula broncopleural y absceso pulmonar secundario (*)

Metástasis cervicales Mujer 71 años. Carcinoma de cervix estadio I-B1 diagnosticado en 2004 En 2006: Parálisis de cuerda vocal izda Se descubre masa laterocervical izquierda que engloba arterias carótida y subclavia y comprime yugular PAAF: Carcinoma escamoso pobremente diferenciado (cérvix) TAC cervical con contraste intravenoso. Masa laterocervical izquierda que engloba circunferencialmente arterias subclavia y carótida. No se visualiza vena yugular (compresión). Borramiento del plano graso de separación con lóbulo tiroideo izquierdo y musculatura prevertebral.

Carcinoma pulmonar Varón 68 años. Parálisis recurrencial izquierda. BRONCOSCOPIA: lesión endobronquial que obstruye la entrada del bronquio lobar superior. ANATOMÍA PATOLÓGICA: citología de broncoaspirado positiva para células malignas. BIOPSIA BRONQUIAL LSI: infiltración por neoplasia indiferenciada de célula pequeña sugestiva de carcinoma microcítico. TAC torácico con CIV. Masa hiliar izquierda. Adenopatías paraaórticas izq. , subaórticas y paratraqueales bilaterales. Las adenopatías afectan al nervio al recurrir en el cayado. No existían adenopatías cervicales.

Conclusiones La diferenciación clínica entre parálisis central y periférica no es fácil. Radiológicamente la afectación de los músculos constrictores faríngeos orienta a origen central (afectación nervios IX, X y XI). Si solo está afectado el nervio recurrente derecho se puede realizar estudio ecográfico cervical o TC cervical La afectación del recurrente izquierdo requiere realizar TAC cérvico-torácico incluyendo ventana aórto- pulmonar. Si la parálisis es bilateral o se asocia a afectación de otros pares craneales (IX, XI) se debe realizar estudio de RM craneal centrado en fosa posterior.

Bibliografía Radiology findings in adult patients with vocal cord paralysis. Clinical Radiology 2006;61:863-67 Robinson S, Pitkaränta A. Extralaryngeal causes of vocal cord paralysis: CT evaluation. AJR 1983; 141:527-31. Glazer HS, Aronberg DJ, Lee JKT, et al. Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AJR 2003;180:1165-1170. Chin SC, Edelstein S, Chen C, Som PM. CT assessment of vocal cord medialization. AJNR 2006;27:1643-46. Kumar VA, Lewin JS, Ginsber LE. Vocal cord paresis: evidence and controversies. Curr Opin Otolaringol Head Neck Surg 2007;15:159-62. Sulica L, Blitzer A.