INFECCIÓN POR MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MNT) ASOCIADAS A CIRUGÍA ESTÈTICA IX Congreso IIH I Congreso Internacional IAAS Julio-agosto, 2014, Guayaquil, Ecuador. LUIS ELPIDIO FÉLIZ FÉLIZ

Tópicos de la presentación Propiedades MNTB. Factores de riesgo. Algo de historia ¿Cuáles micobacterias atípicas? Puerta de entrada. Reservorios/localización. Características clínicas. Magnitud del problema/Situación en Dominicana. Diagnóstico/resistencia antibióticos/tratamiento. Conclusiones.

Propiedades micobacterias Las propiedades bioquímicas de las micobacterias explican el denominación (...) “patos del mundo microbiano”. Las micobacterias ambientales se encuentran en ambientes húmedos. Debido a su hidrofobicidad (pared celular repele el agua) y su requerimiento de oxígeno (metabolismo aeróbico), se encuentran en la interfaz del agua y el aire, como patos en un estanque. El nombre, Mycobacterium, quiere decir "hongo-bacteria” 'y esto se refiere al crecimiento como hongos de las micobacterias en la superficie de cultivos líquidos en el laboratorio.

“Es una epidemia latinoamericana?” Factores de riesgo Micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR), es una infección relacionada con procedimientos estéticos (cirugía, lipoescultura, acupuntura, liposucción, y más frecuentemente en mesoterapia. “Es una epidemia latinoamericana?”

Historia La primera descripción la hizo Da Costa Cruz en 1936, como “absceso post inyección”. El autor habló de: casos aislados, epidemias institucionales, asociadas a traumatismos abiertos y a procedimientos quirúrgicos invasivos.

¿CUÁLES MICOBACTERIAS ATÍPICAS? M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus. Resistentes a: ►Clorina (cloro libre). ►Glutaraldehído y formaldehído. ►Mercurio. ►Amonio cuaternario.

Micobacterias atípicas de crecimiento rápido Del grupo IV clasificación de Runyon, Una vez aislada crecen rápidamente, Temperatura: 35oC : M. fortuitum, <= 30oC : M. chelonae, M. abscessus M. marinum

¿CUÁLES MICOBACTERIAS ATÍPICAS?

Micobacterium fortuitun No cromógena, Muy ambiental (suelo y agua para consumo humano), Generalmente produce infecciones cutáneas, tejido celular subcutáneo, huesos, articulaciones. Infección asociadas a dispositivos. J Clinic Microbiol Infect Dis 1994; 13:884-901.

Micobacterium abscessus Descrita en 1994. No cromógena. Generalmente afecta piel y tejidos blandos. Se asocia a heridas (trauma, cirugía). De las más frecuentes causantes de enfermedad pulmonar. J Clinic Microbiol Infect Dis 1994; 13:884-901 Am. J Respir Crit Care Med Vol 175. pp367-416, 2007.

Micobacterium chelonae Descrita en 1923 (Manual Bergey). No cromógena. Primeros reportes clínicos en los años 70. Se ha aislado de fuentes naturales de agua, sistemas de agua potable. Comúnmente contamina material médico, quirúrgico y de laboratorio. Infecciones oculares, procedimientos estéticos, inyecciones con mala técnica. J Clinic Microbiol Infect Dis 1994; 13:884-901 Jurado Sambrano. Micobacterias Atípicas. Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Microbiología. 2013.

Puerta de entrada 1.-Inhalación por vías respiratorias. 2.-Penetración a través de la mucosa de la orofaringe (amígdalas). 3.-Inoculación percutánea. 4.-Vía conjuntival y digestiva. 5.-Persona a persona.

Reservorios ■ M. Chelonae y M. abscessus se encuentran en el suelo, el agua, se asocian a catéteres, válvula protésica, lugar de las inyecciones. ■ Las MACR o no tuberculosas se pueden localizar en el ambiente. ■ Se han identificado más de 100 especies.

Localización M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum, se han asociado a la piel y tejidos blandos, posterior a procedimientos invasivos , acupunturas, cirugías y otros procedimientos invasivos.

Características clínicas ■ Absceso frío, relacionado con la cicatríz traumática o quirúrgica, sin síntomas sistémicos. ■ Tarda semanas en desarrollar el absceso. ■ Alto índice de sospecha.

Características clínicas

Lesiones múltiples en glúteo por M. chelonae, asociada a mesoterapia.

Lesiones múltiples en glúteo por M. chelonae, asociada a mesoterapia.

Secreción por aspirado de lesión, absceso y nódulos múltiples.

Magnitud del problema En países de latinoamérica es común el uso de mesoterapia con fines estéticos para reducir la masa corporal y la celulitis. En Venezuela, Colombia, Perú, Argentina y también en Europa (España y Francia) se han publicado en los últimos 3 años brotes de infecciones causados por MNT, posterior a la aplicación de este procedimiento.

Magnitud del problema Argentina, publica en el año 2009 un brote que ocurrió entre septiembre de 2006 y mayo de 2007. Veintiocho pacientes desarrollaron lesiones en la piel posterior a la aplicación de mesoterapia en un centro estético. De 10 pacientes se tomaron muestras de biopsias, tres resultaron cultivo positivo para Mycobacterium immunogenum. Al igual que en el presente estudio, los productos aplicados a los pacientes no estuvieron disponibles para investigación. Se sometió a las cepas aisladas a ERIC, y se observaron patrones idénticos que confirmaron relación entre ellas, e indicaron una fuente de infección en común.

Magnitud del problema En un brote: ►92 casos, ►15% secundario a mesoterapia, ► Las formas iatrogénicas fueron producidas por M. chelonae. Bonafe JL, Grigorieff-Larrue N, Bauriaud R. Atypical cutaneous mycobacterium disease. Results of Nacional Survey. Ann Dermatol Venereol. 1992: 119(6-7)463-70

Magnitud del problema Otro brote: 10 casos en Caracas, 8 centros quirúrgicos distintos, Período de incubación: 1 a 8 semanas, 8/10 cultivos positivos: 5 M. abscessus, 3 M. fortuitum. Murillo j, Torres J, Boffil L, Ríos-Fabra A. et al. Skin and wound infection by rapidly groeinf mycobacteria. Arch Dermatol 2000, 136: 1347-1352

Año 2005 :350 casos en Medellín, Colombia. Magnitud del problema Año 2000 : 200 casos en Chile. Año 2005 :350 casos en Medellín, Colombia. J Cutan Med Surg. 2006 mar-apr;10(2):92-5. Mesotherapy-induce panniculitis treated with dapsone: case report and review of reported adverse effects of mesotherapy. Tan J, Rao B. NJ. USA.

Magnitud del problema Soft-tissue infections due to non-tuberculous mycobacteria following mesotherapy. What is the price of beauty. Rivera-Olivero IA, Guevara A, Escalona A, Oliver M, Pérez-Alfonso R, Piquero J, Zerpa O, de Waard JH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006 May,24(5):302-6.

Magnitud del problema En marzo de 2002 y diciembre 2003, 49 casos de infección en piel y tejidos blandos después de tratamiento con mesoterapia. M. Abscessus y M. fortuitum fueron las especies más comunes, además M. chelonae, M. peregrinum, M. simiae, y una nueva especie denominada “M. cosmeticum”

Magnitud del problema 15 casos de infección por micobacterias no tuberculosas después de mesoterapia en un período de seis meses, todas por M. chelonae. Sañudo A, Vallejo F, Sierra M, Hoyos JG, Yepes S, Wolf JC. et al. Int J Dermatol. 2007 Jun; 46(6):649-53, Medellín, Colombia.

Rivera – Oliveros cols. 2002-2003 Magnitud del problema País Autores Casos Antecedentes Venezuela Ministerio Salud 1996 -98 9 Casos IHO Lipoescultura Rivera – Oliveros cols. 2002-2003 49 Mesoterapia Da Mata y col 1983 68 Estética

Magnitud del problema País Autores Casos Antecedentes EUA Wallace y cols., 1983 125 casos en 4 años Cirugía herida traumática. Wallace y Brown 100 casos (chel, fortui) Cirugía cardíaca plástica de mama.

Magnitud del problema Brasil; Pernambuco: 1998-2009 : 2,520 casos de infecciones postquirúrgicas. Casos en 23 estados Rio De Janeiro 1,107 Spirit 363 Pará 327 Santos Andrea, Chindler H, Luna C. et al. Inst. Fiocruz. Pernambuco, Brasil, 2013.

Magnitud del problema Perú: El Hospital Nacional Cayetano Heredia, reporta 9 casos posterior a mesoterapia cosmética, en el año 2004.

MAGNITUD DEL PROBLEMA: El caso Dominicano. Muere Boricua Tras Cirugía de Estética en Santo Domingo. El mundo. Sábado 1 marzo 2014, SJ.PR.

Epidemiología molecular

SITUACIÓN EN DOMINICANA ■ A todas luces desconocida. ■ La Dirección Nacional de Epidemiología, en el marco del programa nacional de prevención y control de IAAS, en combinación con el CDC y la Sociedad Dominicana de Epidemiología Hospitalaria, llevaremos a cabo un estudio epidemiológico de la infección del sitio quirúrgico en cirugía plástica.

Casos importados a EUA desde RD Caso índice se detectó en EUA en noviembre de 2012 en una paciente infectaba por M. abscessus. Ocho casos restantes en el período julio-agosto de 2013. Cinco de los casos en una misma clínica de cirugía plástica, y por un mismo cirujano.

Casos en Dominicana Procedimientos quirúrgicos: a) abdominoplastía, b) liposucción, c) lipoescultura, d) reducción, e) levantamiento e implante de mama.

Situación en Dominicana Estados implicados: a) Massachusetts : 3 casos, b) Maryland : 2 casos, c) Connecticut : 2 casos, d) Florida : 1 caso, e) New York : 1 caso.

Situación en Dominicana Cultivo de secreciones en seis (6) casos: a) M. abscessus : 3 casos, b) M. chelonae : 1 caso, c) M. abscessus-M. chelonae : 2 casos

Diagnóstico de la MNT-CR Cultivo del material infectado, Tecnología de ADN (“fingerprinting”), Electroforesis campo pulsado (gel), PCR, Estudios de imagen, Biopsia (piel, ganglio afectado, pulmón…).

Resistencia a los antibióticos La cantidad de ácidos grasos de cadena larga (C60-C90), los ácidos micólicos de la pared celular, determinan su alcohol-acido resistencia, hidrofobicidad y resistencia natural a los antibióticos. Existen también en cantidades más pequeñas en géneros Rhodococcus, Nocardia, Corynebacterium, Gordona y Tsukamurella. Vivero M. Inst. Hig. Med. Trop. Univ. Nova de Lisboa. Lisboa, Potugal, Nov., 2013.

Tratamiento Combinación antibiótico (Resistencia) por tiempo prolongado. Procedimientos quirúrgicos (drenaje, debridamiento, limpieza de los abscesos, eliminación tejido afectado, termo y críocirugía como componente terapéutico.

Seguimiento de los casos Manejo ambulatorio. Tratamiento antibiótico prolongado. Apoyo psicológico (cicatrices deformantes). Apoyo legal (cada vez más frecuente). Pronóstico bueno por lo general.

Conclusiones Las infecciones por MNT debemos verla como un fenómeno emergente, que abre posibilidades de prevención y control en las infecciones del sitio quirúrgico. Es preciso vigilar prácticas de asepsia, uso inadecuados de desinfectantes.

Conclusiones Las cirugías estéticas irán en el aumento en el futuro cercano, la resistencia antibiótica, a antisépticos, en pacientes inmunocomprometidos, releva el papel de la vigilancia de este tipo de infecciones. El Estado debe jugar un papel regulador en esta infección asociada a procedimientos invasivos, cosméticos en Centros no autorizados, ni supervisados por la autoridad sanitaria.

Conclusiones Se paga un alto precio por la belleza, estas infecciones dejan cicatrices, complicaciones psicológicas, y con frecuencia tocan la parte legal.

Muchas gracias!!! elpidiofeliz@hotmail.com (809) 545-1401