En los paros cardíacos fuera del hospital, la aplicación de una regla sencilla permite identificar un subgrupo de pacientes que no se beneficiarán de su traslado al hospital AP al día [ ] Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M et al for the TOR Investigators. Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2006; 355:

AP al día [ ] Antecedentes (1) La supervivencia de los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) fuera del hospital es baja. Es difícil establecer una regla de terminación de las maniobras de reanimación, especialmente cuando han intervenido los equipos urgencias (EU).

AP al día [ ] Antecedentes (2) Mediante un estudio retrospectivo, los autores han detectado un subgrupo de pacientes en los que la probabilidad de sobrevivir es 0: –PCR no presenciado por personal especializado (EU o bomberos), –no habían presentado recuperación de la circulación espontánea antes del traslado y –no habían recibido ninguna descarga de desfibrilador antes del traslado.

AP al día [ ] Objetivos Validar prospectivamente la regla de terminación de la reanimación en estos casos. Evaluar si la adición de una demora >8 minutos podía incrementar su capacidad predictiva.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de validación de una prueba diagnóstica. Participaron de 12 áreas de Ontario (Canadá) tanto urbanas como rurales. Se incluyeron en el estudio todos los casos de PCR de causa presumiblemente cardíaca atendidos por estos equipos a lo largo de 2 años (2002 a 2004).

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –haber recibido soporte vital avanzado (intubación o infusión ev.), –orden escrita de no reanimar y –otra causa obvia del PCR. Se utilizó el protocolo de la AHA y el International Liaison Committee on Resuscitation de 2000: –administración de hasta 3 descargas del desfibrilador de acuerdo con el análisis del ritmo que haga el propio dispositivo y –traslado inmediato del paciente al hospital mientras se continúan las maniobras de reanimación si eran necesarias.

AP al día [ ] Diseño (3) Los datos necesarios para el estudio se introducían en un formulario estandarizado. Variable de resultado principal: resultado de la intervención: –muerte en el departamento de urgencias, –muerte tras el ingreso, –vivo pero ingresado en el hospital a los 6 meses y –alta hospitalaria. También se analizó la función cerebral en el momento del alta y a los 6 meses.

AP al día [ ] Resultados (1) Edad media: 69 años. Un 69% eran varones. El 58% de los PCR fueron presenciados por alguna persona. En una cuarta parte de los casos la persona no profesional que había presenciado el PCR había iniciado las maniobras de reanimación.

AP al día [ ] Resultados (2) Medianas de tiempo: –respuesta del EU: 8 min. (en un 53% fue igual o inferior a ese tiempo). –respuesta del paciente: 9 min. –transporte del paciente al servicio de urgencias: 6 min. Criterios de la regla: –no se recuperó la circulación espontánea: 94% –el desfibrilador no recomendó ninguna descarga: 70%. –PCR no presenciado por personal especializado: 90%.

AP al día [ ] Resultados (5) Si a la regla de terminación se añadía la variable de tiempo de respuesta del EU >8 min., la probabilidad de sobrevivir se reducía al 0,3%. Si se añadía la de PCR no presenciado, era del 0%. De los 4 pacientes que sobrevivieron a pesar de que la regla había recomendado no seguir la reanimación, 3 habían recibido el alta y tenían una buena función cerebral.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la aplicación de una regla clínica de decisión puede ayudar a los clínicos a decidir cuándo terminar las maniobras de soporte vital básico en los PCR ocurridos fuera del hospital.

AP al día [ ] Comentario (1) Cuando un médico inicia maniobras de reanimación en una persona que ha sufrido un PCR fuera del hospital es difícil decidir cuándo se deben detenerlas: –la suspensión de las mismas supone la muerte segura del paciente, –el porcentaje de los pacientes que sobreviven es bajo y en algunos de ellos, las lesiones cerebrales producidas hacen que la calidad de vida resultante sea bastante mala. Sería deseable disponer de alguna regla de decisión que permitiese identificar a los pacientes con escasas posibilidades de tener un buen pronóstico: –se evitarían riesgos innecesarios en el traslado del paciente –se conseguiría un ahorro económico.

AP al día [ ] Comentario (2) La regla analizada en este trabajo supone una buena aproximación, pero 4 pacientes sobrevivieron a pesar de que la norma recomendó suspender la reanimación y 3 de ellos con buena calidad de vida, por lo que resulta problemático aplicarla en su formulación original. Más interesante resulta el hecho de que añadir un cuarto criterio (PCR no presenciado) eliminaba este riesgo, pero serán necesarios nuevos estudios para analizar prospectivamente los resultados de la aplicación de esta regla de decisión.

AP al día [ ] Comentario (3) Otro aspecto importante a la hora de aplicar los resultados de este estudio es que se trata de una regla de decisión para los EU, por lo que no es aplicable a los profesionales de atención primaria, que ante un PCR, deben iniciar las maniobras de reanimación. Sería interesante aclarar si los PCR acontecidos en un centro de salud se comportan de una forma más parecida a los PCR ocurridos en el hospital o a los que se dan fuera de los centros sanitarios.