Tratamiento Alimentario Nutricional en Diabetes Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba Lic. Maria Eugenia Rodriguez Lic. Mariana Marconetto

TERAPIA NUTRICIONAL Prevención de Diabetes PREVENCION PRIMARIA Manejo de Diabetes existente PREVENCION SECUNDARIA Prevención del desarrollo de complicaciones PREVENCION TERCIARIA

Estrategias para tratamiento nutricional de DIABETES

Valor Calórico Estado Nutricional Estado Nutricional Objetivo Nutricional Recomendación NORMAL = Peso 30 – 35 Cal/Kg/día SOBREPESO OBESIDAD  Peso 25 – 30 Cal/Kg/día 20 – 25 Cal/Kg/día BAJO PESO  Peso 35 – 40 Cal/Kg/día

Indice de Masa Corporal (IMC) ó Body Mass Index (BMI) Estado Nutricional Indice de Masa Corporal (IMC) ó Body Mass Index (BMI) < 18,5 Bajo peso 18,5 – 24,9 Normal 25 – 29,9 Sobrepeso 30 -34,9 Obesidad I 35 – 39,9 Obesidad II  40 Obesidad III Peso actual (kg) Talla 2 (mts)

Recomendaciones nutricionales Evolución histórica de la prescripción en Diabetes Año CHO (%) Proteínas (%) Grasas (%) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 50 - 60 10 - 20 30 Hoy 55 - 60 1g/Kg/día  30(*) (*) Según ADA. (American Diabetes Association)

Recomendaciones de Macronutrientes

American Diabetes Association (ADA) Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, Vol 31, Sup 1, January 2008 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care, Vol 25, Sup 1, January 2002 European Association for the Study of Diabetes (EASD) Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. European Journal of Clinical Nutrition, Vol 54. March 2000

Carbohidratos (CHO) 55 – 60% del VCT ADA: ALMIDONES – AZUCARES – FIBRA Las dietas Bajas en Carbohidratos (< 130g/día no están recomendadas) Los CHO de la dieta deben provenir principalmente de alimentos como: granos integrales, frutas, vegetales y lácteos descremados (evidencia nivel B) Considerar CANTIDAD TOTAL Considerar la CALIDAD y variables intrínsecas y extrínsecas Ajuste de Medicación / Alimentación: Conteo de CHO, Intercambios (evidencia nivel B)

Los CHO y AGM deben proveer el 60 – 70% del valor calórico Los CHO y AGM deben proveer el 60 – 70% del valor calórico. Considerar perfil metabólico y necesidad de disminuir peso (Concenso de expertos) (*) Fructosa: menor respuesta glucémica (considerar alteración de perfil lipídico, Tg y LDL) Fibra: beneficios en glucemia, lipemia. Consumo similar a población general (35g – 50g (*) /día) - 14g/1000 Cal Recomendación de alta ingesta de fibra soluble y almidones resistentes (EASD) El uso del Índice Glucémico provee un beneficio adicional en el manejo alimentario (*) Beneficial effects of the high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2000; 342: 1392-1348

¿Cómo cubrir requerimiento de Fibra? Alimento Fibra Total (g) Vegetales A (250g) 5,37 Vegetales B (200g) 5,4 Frutas (450g) 8,55 Pan integral (150g) 7,65 Salvado de trigo (20g) 2,2 Arroz integral (50g) 2 TOTAL 31,17

Sacarosa: ADA: en reemplazo de cantidades isocalóricas de otros CHO La sacarosa y alimentos que la contienen: en el contexto de una dieta saludable (Consenso de expertos) EASD: no > 10%. Reemplazo. NO recomendada en sobrepeso e hipertrigliceridemia

Edulcorantes Nutritivos: Azúcares alcohol No Nutritivos: Según ingesta diaria admitida Aspartamo (ADA – EASD) Ciclamato (EASD) Sacarina (ADA – EASD) Acesulfame-K (ADA) Sucralosa (ADA –EASD)

Ingesta Diaria Admitida (IDA) Sacarina 5 mg/Kg/día. FDA/FAO-OMS Ciclamato FDA: NO / 11 mg/Kg/día Acesulfame K 15 mg/Kg/día FDA/FAO-OMS Aspartamo 50 mg/Kg/día FDA 40 mg/Kg/día FAO-OMS Sucralosa

Fuentes de Hidratos de Carbono ALMIDONES Granos de cereales y derivados Productos de panificación Vegetales C (papa, batata, choclo) Legumbres Preferir integrales Mitos: “las 4 P” Gluten Tostado Distribución en el día

Fuentes de Hidratos de Carbono Azúcar común - Dulces y miel AZUCARES Lácteos (lactosa) Frutas (fructosa) Azúcar común - Dulces y miel Jugos y gaseosas Postres - Golosinas Acompañar con aporte de fibra En el contexto de comida mixta

Proteínas 15 – 20 % del VCT La ingesta de proteínas no incrementa los niveles plasmáticos de glucemia (evidencia nivel B) 1g/Kg/día Similar a población general (15 – 20% del VCT) Microalbuminuria: Aporte no > a 0,8g/Kg/día (ADA). 0,7 – 0,9g/Kgdía (EASD) Las dietas “proteicas” no son recomendads como método para la pérdida de pso en el largo plazo en pesonas con diabetes

Fuentes de Proteínas PROTEINAS Lácteos, quesos Carnes - Clara de huevo Legumbres - Gluten Cuidar asociación con Grasas Priorizar Alto Valor Biológico Evaluar necesidades especiales

Grasas  30% del VCT AG Saturados: < 7% del VCT (evidencia nivel A) Disminuir ingesta de AG Trans Poliinsaturados: asegurar consumo de Ag w3 Aumentar AG Monoinsaturados Colesterol: < 200mg/día’ Se puede reemplazar AG Saturados por Carbohidratos + AG Monoinsaturados, si e descenso de peso no es una meta (#)(*) Uso de fitoesteroles (2g/día) (#)Am J Clin Nutr, Vol 78, Nº 3, 2003 (*) Am J Clin Nutr, 78Sup, 858S, 2003

Aceitunas, aceite de oliva, aceite de canola, palta, aceite de soja Fuentes de Grasas SATURADAS POLIINSATU-RADAS Grasa animal, fiambres, embutidos, manteca, grasa de leche, yema de huevo, aceite de coco Aceites vegetales (girasol, maíz, uva, etc), frutas secas, pescados, mariscos Aporte de w3 Cuidar VCT Formas de preparación MONOINSATU-RADAS TRANS Aceites vegetales hidrogenados Aceitunas, aceite de oliva, aceite de canola, palta, aceite de soja

Recomendaciones de Micronutrientes

Micronutrientes No existe clara evidencia de la suplementación con vitaminas y minerales en personas sin deficiencia previa o grupos de riesgo. Excepciones: folatos, Calcio. Educación: consumo de adecuada cantidades de micronutrientes a través de fuentes naturales Si se evidencian deficiencias la suplementación puede ser beneficiosa Suplementación en grupos de riesgo (adultos mayores, embarazadas, vegetarianos estrictos, DMBVC) Preparaciones herbales: cuidar interacción con medicamentos

Magnesio Hipomagnesia factor frecuente en Diabetes Hipomagnesemia  reducción de la actividad de la tirosinquinasa en el receptor para insulina Estudio de suplementación oral con Magnesio: reducción de glucemia en ayunas, HbA1c, índice HOMA-IR y aumento de concentraciones séricas de Mg, en pacientes con diabetes 2. Datos NO concluyentes (Medicina Basada en Evidencia) Recomendación: asegurar el aporte alimentario Supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care Vol 26, Apr2003

Interacción Droga / Nutrientes Metformina:  Vit B12, Acido Fólico Furosemida:  Potasio, Calcio, Zinc Tiazidas:  Potasio, Magnesio, Zinc, Sodio Colestiramina:  Vitaminas A, D, E, K Orlistat:  Vitaminas A, D, E, K Alcohol:  Vitaminas A, D, E, B1, B6, B12, niacina, ácido fólico

Alcohol

Puede indicarse consumo moderado : 15g/día (1trago) mujeres o 30g/día (2 tragos) en hombres Acompañado de comidas (ante el uso de insulina o secretagogos) Contraindicados: embarazadas, niños y adolescentes, pancreatitis, hipertrigliceridemia, neuropatía avanzada. Restringir en sobrepeso y obesidad

PREVENCION TERCIARIA Estrategias para el manejo nutricional de las complicaciones de DIABETES

Nefropatía Diabética Adecuado control glucémico Control de tensión arterial Reducción de ingesta proteica: - Microalbuminuria: 0,8 – 1 g/Kg/día - Macroalbuminuria: 0,8g/Kg/día Asegurar adecuado estado nutricional Disminuir el riesgo cardiovascular

Enfermedad Cardiovascular Lograr y mantener valores de HbA1c en rangos normales Disminuir ingesta de sodio a < 2000mg/día Normotensos 2300 mg/día. Dieta DASH Reducción de ingesta grasa ( AGM,  AGS y Trans) Reducción de peso en sobrepeso y Obesidad

Obesidad  peso (5 – 10%: mejorar sensibilia insulina) No recomendadas en el largo plazo dietas Bajas en carbohidratos Estrategias: CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Educación alimentaria Pautas nutricionales Actividad física regular Medicación (puede reducir 5 – 10%), solo en IMC > 27 kg/m2 Cirugía Bariátrica: IMC  35 kg/m2

Indice Glucémico (IG)

Indice Glucémico Es un valor asignado a los alimentos sobre la base de su efectos sobre los niveles post-prandiales de glucemia. Es un “ranking” que cuantifica la respuesta glucémica de un alimento, comparada con la de un alimento de referencia, con igual contenido de carbohidratos.

Cálculo de IG Respuesta glucémica después el consumo del alimento prueba x 100 Respuesta glucémica después el consumo del alimento control Pan blanco Glucosa pura

Factores alimentarios que afectan el IG Tipo de carbohidratos Contenido de fibra del alimento / preparación Presencia de otros nutrientes Métodos de procesamiento y preparación Velocidad de ingesta, digestión y absorción

Índice Glucémico de algunos alimentos Arroz blanco cocido 64 Arroz integral 55 Arroz parbolizado 47 Salvado de trigo 42 Porotos 28 Pan blanco 70 Spaguetti 58 Ravioles rellenos de carne 39 Papa hervida (con cáscara) 56 Papa hervida (sin cáscara) 85 Papa en puré 70

Índice Glucémico de algunos alimentos Naranja 43 Jugo de naranja 57 Banana 53 Sandía 72 Zanahoria cruda 71 Zanahoria cocida 92 Glucosa 100 Sacarosa 65 Fructosa 23 … International table of glycemic index and glycemic load values 2002. Am J Clin Nutr 76:5-56; 2002 www.ajcn.org