Caso Clínico 6 DM2, HTA, e Hiperuricemia , Se trae aquí a colación un caso que aúna varios factores de RCV, asociados a una hiperuricemia, lo que da pie para observar una evolución en la cual dicha alteración metabólica podría contribuir a un peor pronóstico. Mª del Pilar Rodríguez Ledo - C.S. Seoane de Caurel (Lugo) Esther Gómez Sal – C.S. Friol (Lugo)

Caso Clínico 6: Anamnesis-1 , Varón 70 años Profesión: Agricultor Estado civil: Casado Vive con su esposa Nivel socioeconómico: Medio Hábitat: Rural Se trata de un varón de 70 años, jubilado, que desempeñó tareas de agricultor, y que sigue viviendo en el medio rural, en un entorno socio-económico sin mayores problemas.

Caso Clínico 6: Anamnesis-2 , Personalidad distímica HTAD desde 1986 (10 años de evolución) Sobrepeso (IMC=29 kg/m2) Hipercolesterolemia familiar Hiperuricemia – Gota DM2 Antecedentes personales Estamos ante un paciente con antecedentes patológicos múltiples, casi todos ellos vinculados a alteraciones metabólicas, y de los cuales nos llama más la atención, desde el punto de vista CV, la presencia de una DM2. Pero también tenemos el antecedente de otros dos factores de riesgo mayores: HTA e hipercolesterolemia. Todo ello coexiste con un sobrepeso y una hiperuricemia, que no vienen sino a aportar un sustrato de dificultad de manejo de la situación de riesgo CV global del paciente. Adicionalmente, vemos que presenta una personalidad distímica, lo que puede conllevar dificultades adicionales a la hora de intervenir con fármacos en el contexto de la patología de este paciente.

Antecedentes familiares: Caso Clínico 6: Anamnesis-3 , Antecedentes familiares: Varios hermanos con hipercolesterolemia Desconoce los antecedentes de sus padres, por haber fallecido hace muchos años El dato de que varios de sus hermanos presentan hipercolesterolemia nos lleva a sospechar, con fundamento, que estamos ante un caso de hipercolesterolemia familiar, aún sin efectuar estudio genético de dicha anomalía. Por lo demás, no disponemos de más datos que vayan a influir en el cálculo de su nivel de riesgo CV global.

Caso Clínico 6: Anamnesis-4 , Hábito físico: Sedentario. Todo su ejercicio físico se reduce a cortos paseos por delante de su casa Hábitos tóxicos: No fuma Bebedor habitual de menos de 10 grs de alcohol/día Es un paciente sedentario, que no realiza ejercicio físico alguno, y tan sólo se limita a dar paseos en la proximidad de su casa, sin que lleguen a sumar 2 kms/día. En cuanto a hábitos tóxicos ofrece un panorama favorable, que no motivaría intervención específica alguna.

Caso Clínico 6: Año 1996 70 años de edad: PA: 164/96 IMC: 29 kg/m2 Glucemia: 134 mg/dl HbA1c: 6.9% Triglicéridos: 71 mg/dl Colesterol total: 248 mg/dl c-LDL: 179 mg/dl c-HDL: 55 mg/dl Ác. Úrico: 5.60 mg/dl Microalbuminuria: 285 mg/dl PA: 164/96 El perfil de riesgo CV de partida de este paciente no es muy favorable. Teniendo en cuenta que tiene una DM2, tanto sus cifras de PA, como su nivel de cLDL son muy elevados, y procede la intervención a diferentes niveles. Además, estamos ante las fases iniciales de una enfermedad renal, cuyo control es necesario.

Caso Clínico 6: Año 1996 E.C.G.: Normal Fondo de Ojo: Normal Tanto el ECG, como el fondo de ojo, apuntaban hacia una ausencia de repercusión en órgano diana de cualquiera de las dos condiciones mórbidas documentadas. No sucedía lo mismo con el riñón, como hemos indicado anteriormente.

Caso Clínico 6: Riesgo Cardiovascular , Alto- Muy alto    >20% El nivel de riesgo CV global del paciente considerado es alto-muy alto (nivel de RCV desde 20% hasta más de 40%), toda vez que aúna 3 factores de RCV mayores: DM2, HTA, e hipercolesterolemia. Otro de los factores de RCV mayores es su edad, si bien, como es conocido, sobre este nada podemos hacer, toda vez que no es modificable. En este caso, su DM tiene también esta misma consideración, por cuanto un paciente que se convierte en diabético ya no deja de serlo nunca, independientemente del control metabólico que logremos. >20%

Caso Clínico 6: Pauta a seguir , Tto anti-hipertensivo: Bloqueo del SRAA, por lo que se le indica Captopril, 50 mg/día Estatina: Simvastatina, 10 mg/día ¿Antidiabético?: Acarbosa, 100 mg/día ¿Antiagregación? Dado que nuestro paciente padece de base una DM2, está indicado el bloqueo del SRAA, y en este caso se ha optado por el Captopril, aún cuando su dosis y posología podrían ser fácilmente puestas en cuestión. Además de ello, y dado el perfil lipídico del paciente se le indicó una estatina, opción también obligada en el contexto que manejamos, y a la luz de las evidencias disponibles. Otro aspecto diferente es el control metabólico, importante per se, aunque no de mayor interés para la prevención de la enfermedad macrovascular; pese a ello se ha optado por prescribir una dosis baja de Acarbosa, antidiabético que no parece tal (por su mecanismo de acción). Otro tanto sucede con el tema de la antiagregación, a todas luces indicada según las últimas guías elaboradas para la DM2. Pero no se ha optado por su indicación, en este paciente, toda vez que por su gota se ve en la necesidad de recurrir con frecuencia a los AINEs. Además, hay la necesidad de indicarle un anti-hiperuricemiante para manejar las cifras de ác. úrico, que si bien no es determinante para la situación de RCV sí lo resulta para la gota. Se solicita analítica, ECG, FO

Caso Clínico 6: Evolución-7 años (2003) 77 años de edad: Glucemia: 189 mg/dl HbA1c: 7.6% Ác. Úrico: 6.58 mg/dl Triglicéridos: 104 mg/dl Colesterol total: 198 mg/dl c-LDL: 107 mg/dl c-HDL: 70 mg/dl Microalbuminuria: 878 mg/L P.A.: 112/80 Después de un seguimiento de 7 años, con los debidos ajustes de su medicación, mantiene cifras de ác. Úrico normales, sin clínica de gota. Su situación de RCV es insatisfactoria, con un mal control de su DM, y con un nivel de cLDL todavía elevado. Además se constata la progresión de su enfermedad renal. Aún cuando la evolución de su DM conlleva el deterioro del riñón, y conlleva también complicaciones de enf. macrovascular, parece pertinente un mejor control de todos sus factores de riesgo, a través, probablemente de una intervención farmacológica más incisiva.

Caso Clínico 6: Riesgo Cardiovascular , Alto  20-40% PAS: 112 mmHg Aún cuando se ha logrado mejorar el nivel de los factores de RCV del paciente, presenta una condición mayor, como es la DM2, lo que sumado a su edad le mantiene en un nivel de RCV global alto. No ha de ser esta, sin embargo, una razón para que nuestra intervención farmacológica no sea clara, decidida, y en busca de los objetivos pertinentes para cada factor de riesgo CV. 20-40% PAS: 112 mmHg

Caso Clínico 6: Pauta a seguir , Tto anti-hipertensivo: Intensificar su tratamiento, tomando como base el bloqueo del SRAA Insistir en la necesidad de ejercicio físico: Caminar Reforzar consejo sobre medidas higiénico-dietéticas: Mantener una ingesta de sal mínima Mejorar el control metabólico, con especial atención a su enfermedad renal Es evidente que hemos de reforzar e insistir en todos los programas y consejos indicados para este paciente, toda vez que los objetivos a alcanzar aún no se han logrado, y que sigue siendo necesario prevenir la aparición de eventos coronarios, así como intentar frenar la progresión de la enfermedad renal. Seguimiento con: Analítica y E.C.G.