Trastornos mentales de la infancia y la adolescencia J.L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias Alcalá de Henares

Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN e incremento de las de BN Relación chicos/chicas: 1/7 Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados Tasa derivación desde Atención Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000) Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/2 Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario Causas que originan el aparente incremento de tasas: Confusión de tasa de incidencia (señala la tendencia epidémica) con tasa de prevalencia Cambios en la conducta diagnóstica: primar lo descriptivo y sintomático Cambios en las prácticas de derivación de casos a SMI-J Cambios en la práctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se crean estructuras y luego se llenan de pacientes Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Datos claves para comprender en TCA/3 Si la intervención es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general Es mayor la visibilidad de la AN y pasa más desapercibida la BN Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)

Sir William Gull (1874) Criterios diagnósticos: Presentación en mujeres jóvenes y adolescentes Edades comprendidas entre 16-25 años Delgadez extrema Disminución o falta total de apetito, sin causa física demostrable Amenorrea Bradicardia Estreñimiento Astenia Hiperactividad psicomotriz y social Alteraciones del carácter

Modelo psicosomático de los TCA Factores predisponentes Vulnerabilidad a Los TCA TCA Factores precipitantes Factores mantenedores Individuales: TOC Rasgos esquizoides personalidad Historia maltrato físico o abuso sexual * Familiares: Dificultad en resolución conflictos Culturales: Preocupación por la delgadez Cambio roles de mujer Separación y pérdida/duelo Ruptura brusca homeostasis familiar Nuevas demandas entorno Baja autoestima Enfermedad personal Demandas momento evolutivo (p.e. gestación, pubertad) Dietas Síndrome inanición Vómitos Cambios fisiología gastrointestinal Alteraciones perceptivas Distorsiones cognitivas Factores yatrogénicos Co-morbilidad Fuente: Hsu, 1996 (modificado)

T. Comportamiento en adolescentes/1 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Costello (1989) 2-6% Offord et al. (1991) 5,5% Chicos 8,1% Chicas 2,8% Adolescencia 7,2% Infancia 4,1% Urbano 5,6% Rural 5,2% Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%

T. Comportamiento en adolescentes/2 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992) 12 años Escuela 5,5% Tomás & Vielsa (1999) Adolescentes Detenidos 6% Actos posibles 27-30% Actos aislados >60% Fiscalía Asturias (1998) < 18 años 1,2%

T. Comportamiento en adolescentes/3 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Pedreira & Sardinero (1996) 11 años Atención Primaria 17,4% Chicos 21,4% Chicas 11,9% Pedreira (1990) 11-16 años Demanda clínica en SMI-J 76,5% Fiscalía Menores <18 años Población detenida 1,2%

Tres conceptos de partida Carácter Temperamento *Psicobiológico *Constitucional *“Modelable” *Arcaico *Psicosocial *Psicoeducativo *“Educable” *Elaborado (se supone) Personalidad *Rasgos de estructura *Bastante constantes

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico Factores genéticos Temperamento mediadores  Rasgos personalidad Patrón cognitivo Neuropsicología Neurofisiología Neurotransmisión * Inespecíficos * Específicos: - Género - Familia - Escuela - Social *Síntomas del desarrollo Clínicos - Criterios diagnósticos - Subtipos - Comorbilidad Cuadros clínicos Factores protectores * Temperamento Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Síntomas clínicos Subtipos de trastornos Según edad de inicio Según la presencia y tipo de agresión Según las características de la sociabilización Según la comorbilidad

Subtipo basado en la edad de inicio/2 Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia (Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)

Síntomas clínicos/2 Según la agresión Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985) Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993) Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991) Afectiva vs. destructiva (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990) Constreñida

Síntomas clínicos/3 Comorbilidad TDAH Trastornos del control de impulsos Abuso de sustancias (alcohol, drogas) Ansiedad, Depresión Trastornos de la sociabilización

Tres conceptos para comprender Imitación *“Modelado” *Poco consistente *Influenciable *Imaginario *A rasgos parciales vs. A rasgos totales *“Emblemas/insignias” Identificación Introyección *Valor moral *Valor cultural

Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión Destructiva Iniciativa propia Predatoria Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o Disfunciones cognitivas

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial Rechazo a pares normales Disciplina y supervisión parental pobres Compromiso con pares problemáticos Problemas comportamiento infantil Delincuencia Fracaso académico Infancia tardía Adolescencia Mediana infancia Primera infancia

Tres conceptos de referencia *Respeto *No contradicciones hablado y hechos *No contradicciones hablado y gesto Coherencia *Cumplir las normas *Lo cotidiano es importante *Crear confianza *Coherencia Consistencia Continuidad *Evitar cambios dirección bruscos *Coherencia en dimensión tiempo *Consistencia en dimensión tiempo

Interferencias en parentalidad efectiva Demografía familiar Renta familiar Educación familiar Hábitat vecindario Grupo étnico  Rasgos de los abuel@s Comportamientos antisociales Gestión familiar deficiente Rasgos parentales Comportamiento antisocial Susceptibilidad a estresores Pasos al acto continuos en la gestión familiar Comportamiento antisocial en infancia Estresores fasmiliares Desempleo Conflictos maritales Divorcio B. Lahey & R. Loeber (1994)

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima P. Hill (1992)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales: Proceso de desarrollo y desarrollo moral Subtipos de agresión Autoestima y afectos personales Empatía y control de impulsos Comorbilidad Pobreza en las relaciones interpersonales Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia Factores de riesgo y vulnerabilidad Temperamento Cuadros clínicos (especialmente con signos de conducta antisocial) AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares: Estilos de parentalidad y vinculación Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y alcohol) Interacciones padres-hij@s desfavorables (maltratos físicos o abusos sexuales) Supervisión pobre o inconsistente Conflictos maritales Otros miembros de la familia con comportamiento antisocial Factores de riesgo familiar Factores genéticos AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3 Dimensiones escolares: Deficiencias académicas Déficit neuropsicológico (en funciones verbales y “ejecutivas”) Trastorno del comportamiento en preescolar Relación con los pares y percepción del comportamiento Supervisión y autoridad del profesorado AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4 Dimensiones del contexto social: Identificación con una subcultura o grupo Alienación individual desde el grupo social Áreas de delincuencia Pobreza y comportamientos marginales Problemas legales Red social de apoyo AACAP (1997)

Pronóstico: Factores protectores Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto social) Soporte escolar

Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1 Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2 Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3 Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

Diagnóstico de autismo infantil Inicio anterior a 30 meses de edad Trastorno interacción social, más allá de afectación de CI Trastorno del desarrollo del lenguaje Resistencia al cambio, preocupaciones extrañas y juego peculiar Fuente: M. Rutter, 1978

Diagnóstico de autismo infantil/2 Deterioro interacción social Deterioro cualitativo de la comunicación verbal y no verbal Repertorio restringido de actividades e intereses Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)

Diagnóstico de autismo infantil/3 Alteraciones cualitativas de interacción social: Ausencia respuesta adecuada emociones de los otros Conducta inadecuada al contexto social Alteraciones cualitativas de comunicación: Lenguaje no cumple su función Ausencia de juego simbólico Falta de creatividad y fantasía en procesos de pensamiento Patrón de comportamiento: Conducta con actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas Rigidez y rutina con resistencia al cambio a la hora de realizarlas Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 años, pero diagnóstico a cualquier edad Fuente:CIE-10 (1992)

Características de los signos de alarma en la evolución hacia psicosis infantil Ninguno de ellos es patognomónico por sí mismo Pueden encontrarse en el desarrollo normal Factores de riesgo: Asociación de varios de ellos Persistencia en el tiempo de su presentación Irreductibilidad a tratamientos convencionales

Signos mayores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil Trastornos psicomotores y del tono Caracteres peculiares de la mirada Reacciones alteradas ante el espejo Ausencia o alteraciones cualitativa y/o temporal de los objetos transicionales Presencia de estereotipias Alteraciones estructurales del lenguaje Fobias masivas Ausencia y alteraciones del juego simbólico

Signos menores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil Trastornos de la alimentación Trastornos del sueño Ausencia del primer organizador del yo al tercer mes Ausencia del segundo organizador del yo entre el 6º-12º mes Trastornos graves de la agresividad y conducta Trastornos del aprendizaje de forma disarmónica Aparente hipermadurez Trastornos psicosomáticos graves

Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en infancia Predominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria

Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas LDV2 Desinvestimiento relacional Investimiento relacional LDH1 LDH2 Desinvestimiento intelectual Investimiento intelectual LDV1 LDV1: Investimiento actividad menta LDV2: Investimiento relación humana LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”) LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)

Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas psicosis edad adulta Polo catatónico Polo neurótico Formas narcisistas (border line): - Mayor permeabilidad afectiva y de relación Formas hebefreno-catatónicas Formas esquizoides: - Mayor hiperintelectualización -Menos permeabilidad afectiva y relacional Formas hebefrénicas Polo deficitario Polo paranoide

Diagnóstico diferencial de autismo infantil/1 Cuadros genéticos: Causa metabólica (fenilcetonuria, glucogenosis) Síndrome X frágil Cuadros congénitos: Víricas (rubeola congénita, citomegalovirus) Afecciones infecciosas (toxoplasmosis) Causas neurológicas: Neurofibromatosis Afecciones neurodegenativas (Síndrome de Landau-Kleffner) Retraso mental Déficit sensoriales: Sordera perceptiva

Diagnóstico diferencial de autismo infantil/2 Trastornos del desarrollo del lenguaje: Audiomudez o disfasias del desarrollo Mutismo electivo precoz y severo Trastornos psiquiátricos: Síndrome de Asperger Síndrome de Rett Trastorno desintegrativo (Heller, dementia infantilis, enfermedad de Leonhard) Esquizofrenia infantil TOC Síndrome de Gilles de la Tourette Deprivación psicosocial grave

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1 Niñ@ <5 años Deterioro interacción social Deterioro cualitativo comunicación Actividades e intereses restringidos ¿Antecedentes familiares? SI ¿Periodo desarrollo normal? SI NO *Manchas café con leche *Neurofibromas Déficit auditivo NO SI NO SI Neurofibromatosis PEA alterado: Sordera perceptiva NO TOC grave Síndrome Gilles de la Tourette Pérdida progresiva funciones mentales Trastornos desintegrativos EEG alterado: Síndrome Landau-Kleffner Mutismo electivo Esquizofrenia infantil NO Psicopatología

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2 Niñ@ <5 años Deterioro interacción social Deterioro cualitativo comunicación Actividades e intereses restringidos Rubeola congénita Citomegalovirus Toxoplasmosis Afecciones gestacionales NO ¿Periodo desarrollo normal? SI NO ¿Alteración metabólica? Metabolopatía congénita SI NO Alteración cromosómica, cultivo sin folatos Síndrome X frágil SI Audiomudez/ Disfasia desarrollo SI NO Retraso mental SPECT alterado CI armónicamente disminuido SI SI NO Autismo Alteración lenguaje NO Síndrome Asperger NO Deprivación psicosocial grave NO

Puntos básicos Cuadro clínico presenta con anterioridad a los 3 años A partir de los 5 años se debiera diagnosticar el perfil evolutivo del autismo El lenguaje alterado es fundamental El aislamiento social y la frialdad afectiva son fundamentales Si existe un proceso de base, ése es el diagnóstico Espectro autista: término confuso e impreciso que no aborda el problema

Algunos contenidos básicos del trastorno depresivo en la infancia/1 Fracaso de la imagen corporal: Enfermedades agudas o crónicas Minusvalías o deficiencias sensoriales Percepción corporal alterada Fracaso de las realizaciones práxicas: Del niño torpe a la dificultad real Dificultades escolares (en rendimiento y relación)

Algunos contenidos básicos del trastorno depresivo en la infancia/2 Fracaso de las relaciones objetales: Violencia familiar y malos tratos a la infancia Enfermedad mental o física en alguna de las figuras parentales Duelo patológico familiar Dificultades en el proceso de vinculación Dificultades relacionales, en general

Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/1 Clínica afectiva: En forma de demanda, es lo más corriente Clínica del humor: Los síntomas de la serie depresiva son más frecuentes en la adolescencia, pero no son comunes en otras etapas del desarrollo Clínica de ansiedad: Son relativamente frecuentes en la adolescencia, temores inmotivados de pérdida y/o muerte, forma preferente: ansiedad de separación (en cualquier etapa del desarrollo de infancia y adolescencia)

Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/2 Actitud: alteraciones tono muscular (de tensión muscular a hipotonía), inexpresividad, tristeza, hiporreactividad,.. Clínica somatizada: Es la más frecuente forma de presentación clínica, tanto en trastornos somatomorfos inespecíficos (p.e. Dolores (cefaleas, abdominalgias), malestar, desencadenamiento de crisis en afecciones crónicas, síndrome de Munchausen) Alteración de funciones corporales: alteración del sueño: de las dificultades de conciliación a la hipersomnia), trastornos de alimentación (de la anorexia a la hiperfagia)

Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/3 Clínica adaptativa: disforia, irritabilidad, oposicionismo, hiperadaptación... Clínica comportamental: de las sustracciones a los robos, rabietas frecuentes, protestas, desobediencia, incremento manifiesto de “descargas” agresivas, impulsividad... Clínica cognitiva: Dificultades de concentración, dificultades de atención, bajo rendimiento escolar, distorsiones frecuentes (desesperanza, sentimiento de soledad y abandono), baja autoestima Conductas suicidas: ideación, parasuicidio, tentativas suicidas y suicidio consumado

Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/1 Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso Antidepresivos tricíclicos: Metanálisis: Dudas acerca de efectividad Efectos secundarios: Incremento mortalidad Cardiotoxicidad Fuente: Philip Graham (2001)

Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/2 Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso ISRS: Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la legislación limita ensayos clínicos en infancia: Comunicación Fiscal Menores (1/96) Consentimiento informado Limitados a evaluación de eficacia (razones éticas deben hacer evitar el diseño versus placebo) Br.M.J.: Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa ideación suicida Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades FDA: Autoriza fluoxetina (TDM y TOC) Autoriza fluvoxamina (TOC) Autoriza sertralina (TOC) Recoge información de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia y adolescencia Fuente: Philip Graham (2001)

Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/3 Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS: Ideación suicida frecuente y constante en niñ@s y jóvenes con TDM Pero: Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivo vs. Disforia/dificultad afectiva/inhibición Dificultades expresión lingüística de emociones No se puede expresar la ideación suicida (represión/conversión en lo contrario)

Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/4 Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS: Mejora el humor Mejora capacidad de reconocer afectos Mejora capacidad de reconocer cogniciones Emerge ideación suicida (reconocida) Mejoría clínica: Aumento ideación suicida Aumento conductas suicidas ...... en cualquier tramo etáreo

Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/5 Psicoterapia: La mejor evaluada es la cognitiva Las terapias no cognitivas son eficaces, pero dependen más de la formación y características del psicoterapeuta En la adolescencia la psicoterapia interpersonal es la que se está evaluando en la actualidad, obteniendo buenos resultados La mayor eficacia se obtiene con tratamientos integrados: psicofarmacología + psicoterapia: La psicofarmacología actúa mejor en la fase más aguda, pero tiene poco impacto a lo largo del tiempo, salvo que se siga con el tratamiento La psicoterapia es más efectiva a medio y largo plazo, re-asegura los resultados obtenidos con la psicofarmacología