DRA. LUCIANA AVILA RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA CLINICA DEL SOL 2010 METRORRAGIAS DRA. LUCIANA AVILA RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA CLINICA DEL SOL 2010

MENSTRUACION: Proceso cíclico fisiológico en el cual se produce la perdida hematica a través de la vagina como consecuencia de la descamación brusca del endometrio. TRAST. MESTRUALES O SANGRADO UTERINO ANORMAL: Todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del ritmo menstrual. METRORRAGIA: Sangrado uterino con intervalos irregulares

METRORRAGIAS DISFUNCIONALES Hemorragia anormal proveniente del endometrio uterino no relacionada con lesiones anatómicas del útero. (ACOG, 1989) Asociación con ciclos anovulatorios. Coexistencia de metrorragias ovulatorias con patologías orgánicas

CICLO MESTRUAL NORMAL

Consecuencia de interacción eje hipotálamo – hipófisis – ovario. Disminución brusca de la secreción de prog. y estrógenos secundarios a la regresión del cuerpo luteo. Alteraciones histológicas (proliferación del endometrio) Ciclo normal: - Intervalo 25 y 34 dias - Fase lutea +constante (14+2) - Duracion 3 – 7 dias. - Cantidad 25 y 75 ml.

PATRONES DE METRORRAGIA ANORMAL POLIMENORREA: Menstruaciones frecuentes separadas por intervalos de menos de 21 días. OLIGOMENORREA: Intervalos mayores a 35 días. HIPERMENORREA: Sangrado de cantidad excesiva durante las menstruaciones de duración normal. HIPOMENORREA: Disminución de la cantidad de sangrado en ciclos menstruales regulares. AMENORREA: Ausencia de menstruación por mas de 90 días. MENORRAGIA: Menstruaciones de duración excesiva separadas por intervalos regulares. METRORRAGIA: Sangrado uterino con intervalos irregulares. MENOMETRORRAGIA: Sangrado uterino por lo general exesivo y prolongado que se produce con intervalos frecuentes e irregulares.

CAUSAS DE METRORRAGIA METRORRAGIA DISFUNCIONAL: - hemorragia anovulatoria (80%) - disfuncion del cuerpo luteo (inadecuada o persistente) - endometrio atrofico LESIONES INTRAUTERINAS - leiomioma submucoso - polipo endometrial - endometritis - DIU - Carcinoma de endometrio LEIOMIOMAS UTERINOS ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA

ADENOMIOSIS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO TEMPRANO/RECIENTE - Aborto - Embarazo ectopico - Mola hidatiforme

Table 8-1 Differential Diagnosis of Abnormal Bleeding Dysfunctional uterine bleeding   -Anovulatory     Perimenarcheal—immature hypothalamic-pituitaryovarianaxis     Perimenopausal—insensitive ovarian follicles     Endocrinopathies—see systemic causes     Drugs—hypothalamic depressants, steroids   -Ovulatory Organic lesions   Pregnancy-associated causes—implantation spotting, abortion, ectopic pregnancy, gestational trophoblastic disease, postabortal or postpartum infection   Anatomic uterine lesions     -Neoplasm—leiomyoma, polyp, endometrial hyperplasia, cancer     -Atrophic endometrium     -Infection—sexually transmitted disease, tuberculosis     -Mechanical causes—intrauterine device, perforation       

- Arteriovenous malformation - Partial outflow obstruction—congenital müllerian defect, Asherman syndrome Anatomic nonuterine lesions     - Ovarian lesions—hormonally functional neoplasm     - Fallopian tube lesions—salpingitis, cancer     - Cervical and vaginal lesions—cancer, polyp, infection, atrophic vaginitis, foreign body, trauma Systemic abnormalities   - Exogenous hormone administration—sex steroids, corticosteroids   - Coagulopathies   - Hepatic failure   - Chronic renal failure   - Endocrinopathies—hypothyroidism, hyperthyroidism, adrenal disorders, diabetes mellitus, hypothalamic-pituitary disorders, polycystic ovarian syndrome, obesity

FISIOPATOLOGIA Ciclos ovulatorios: - proliferación endometrio (f. folic y f.sec) - receptores para prog. Sintetizados en f. folic. - exposición a prog exclusivamente sin “efecto cebador” de los estrógenos no se asociara a sangrado secundario a la disminución de progesterona. - Descamación: capa basal, capa esponjosa. - Progesterona: Vasoconstricción de arterias espiraladas, seguidas de isquemia y esfacelacion. PAPEL PG: progesterona PGF2 en la fase lutea PGF2 Vasoconstricción potente PGI2, PGE2 Vasodilatacion / impiden agregacion plaquetaria

Relación PGF2/PGE2 hemorragia descontrolada ausencia de dolores cólicos Metrorragias en presencia de ovulación: niveles escasos de prog ( cuerpo luteo deficiente) niveles excesivos de prog (cuerpo luteo persistente, enf Halban con desprendimiento irregular del endometrio. Correlación entre MD e histología endometrial patrón proliferativo normal grados diversos de hiperplasia (quistica y adenomatosa)

 No desarrollo del cuerpo lúteo  ↓ de producción de progesterona  Continua la producción de estrógeno  Estimulación sin oposición  Proliferación endometrial  Crecimiento endometrial inestable  Aumento vascular sin suficiente soporte x capa estromal  Descamación no cíclica (prolongada, irregular e impredecible)

EVALUACION INICIAL Anamnesis detallada: (establecer origen) - enf. Sistémicas, diátesis, fármacos, hormonas sexuales, anticoag. - antecedentes obstétricos - deseos de concebir en el futuro Examen físico: - inspeccion minuciosa ( vulvar? Uretral? Gastrointestinal?) - especuloscopia: descartar lesiones de vagina y cuello. - examen ginecologico bimanual: descartar patologia de los anexos, evaluar tamaño, forma y consistencia del utero. Descartar causa organica Establecer si la paciente ovula

MD ovulatoria: - síntomas premenstruales - hipersensibilidad mamaria - menstruación - aumento de peso - periodicidad regular (Este trastorno es generalmente secundario a una lesión orgánica, o disfuncion del cuerpo luteo.) MD anovulatorias: - despues de la menarca y antes de la menopausia - aciclica, impredecible - metrorragias, menometrorragias.

CAUSAS ORGANICAS Lesiones cervicales: (cervicitis, pólipo cervical, ectopia) - hemorragia poscontacto, postcoital, irregular - hemorragia íntermenstrual leve a severa (ca) Lesiones intrauterinas: (miomas submucosos, polipos, endometritis) - metrorragias cíclicas - intervalo entre ciclos es habitual. - patrón menorragico o hipermenorreico (manchas) - hemorragia íntermenstrual (endometritis,DIU) Hiperplasia y ca de endometrio: estimulo estrogenico sin oposición - niveles de estrógenos (+/-) - descartar hiperplasia atípica y ca.

Leiomiomas: - submucosos - patrón metrorragico Enfermedad Inflamatoria Pélvica: hemorragia anormal por efectos sobre la función ovárica y/o endometritis mas cervicitis asociada. Adenomiosis: - dx después del examen histopatológico. - mujer no nulípara con menorragia y dismenorrea. con aumento de tamaño difuso y autoelastico del útero. - hemorragia intensa, cíclica y prolongada. Complicaciones fase temprana del embarazo: - aborto - emb. Ectopico - mola hidatiforme

Causas endocrinológicas: - alteración secreción GnRh, gonadotrofinas hipofisarias y esteroides ováricos. - hipo/hipertiroidismo - DBT, Cushing, Hiperplasia suprarrenal congénita, Addison Enfermedades Sistémicas: - discrasias sanguíneas (20%) PTT: metrorragia, hipermenorrea, petequias equimosis, sangrado gastrointestinal. - Von Willebrand - Déficit protrombina y fact. II, V, VII, XI - leucemia aguda - Disfunción hepática y renal - Obesidad

INVESTIGACION DIAGNOSTICA 1) Interrogatorio: patrón menstrual, intervalos, duración, cantidad fármacos, antecedentes obstétricos, hábitos sex. ACO, cirugías ? 2) Examen físico: tiroides, mamas, hígado, piel (equimosis, obesidad, hirsutismo ?) 3) Metodos complementarios: - hemograma completo, papanicolau, colposcopia - coagulograma - B – HCG cuantitativa - Fe y capacidad de fijacion de hierro en plasma. - deteccion de la ovulacion (TCB, nivel serico progesterona)

-Pruebas funcion tiroidea: TSH, T4 libre. - Niveles sericos androgenos - Niveles sericos gonadotrofinas y prolactina - Funcion hepatica y renal - Biopsia endometrial ( >35 años, alto riesgo) - Histerografia, histeroscopia - ECO

TRATAMIENTO DEPENDE: edad deseos de concepción cronicidad y severidad del sangrado OBJETIVOS Interrumpir hemorragia aguda Evitar recurrencias Ovulacion ???

HEMORRAGIA AGUDA ABUNDANTE Instaurar medidas usuales para cualquier otra hemorragia grave: Signos vitales Parametros hematologicos Canalizar para administrar : liquidos o sangre. Estudios de coagulacion y compatibilidad sanguinea. Test de embarazo. Evaluar excrecion urinaria. Examen ginecologico COMPROMISO HEMODINAMICO : legrado, luego tto hormonal ciclico combinado x algunos ciclos. ESTABILIDAD HEMODINAMICA: tto hormonal - estrogenos a altas dosis 3,5 mg estrogenos conjugados VO cada 6 hs. - 25 mg EV cada 4 hs

Luego continuar con 2,5 mg de Estrógenos x 3 semanas + AMP 10 mg/día en los últimos 10 días. (Sangrado x deprivacion) Aco combinado x 3 semanas: (50 ug de etinilestradiol) Primeros 7 dias: 1 comp c/12 hs 2 semanas siguientes 1 comp/dia Progesterona IM 100 – 200 mg/dia , luego Aco combinado x 2 -3 Semanas mas.

SANGRADO ANOVULATORIO RECURRENTE CRONICO Adolescentes sin actividad sexual: progesterona ciclica AMP 10mg VO x 10 dias. Durante 1 o 2 meses Pacientes con actividad sexual : ACO Pacientes con anovulacion, hiperandrogenismo, SOP: ACO Pacientes que no quieren ACO o tienen alguna contraindicación: Progestagenos cíclicos (AMP, noetindrona) para regularizar ciclos Pacientes que desean procrear: inductores ovulación (CLOMIFENO) Analogos GnRH: cuando la hormonoterapia convencional no puede controlar la hemorragia o cuando existen contraindicaciones para esteroides sexuales

SANGRADO ANORMAL EN CICLOS OVULATORIOS En primer lugar descartar cualquier causa organica de hemorragia. MD ovulatoria: ACO combinados DIU con progestagenos AINES (bloquean síntesis PGI2), desde 1° día sangrado - Ibuprofeno dosis carga 800 mg - Ac. Mefenamico 1000 mg - Ibuprofeno 400 mg c/8 hs o 500 de Ac. mefenamico x 3 dias. Von Willebrand: acetato desmopresina (spray nasal, preparados IM)

TRATAMIENTO QUIRURGICO Raspado uterino diagnostico y terapéutico (> 35 años) seguido tratamiento hormonal. Ablación del endometrio mediante tecnica : Neodimio: nitroaluminio granate laser (Nd: Yag) o con histeroscopio. (tto previo con GnRH o danazol) Tratamiento definitivo: HISTERECTOMIA - sin respuesta al tratamiento hormonal - sin deseos de procrear - alteraciones pelvianas asociadas o premalignas.

BIBLIOGRAFIA Ginecologia / John F.Farrel y Larry J. Copeland – 2° edicion 2° reimpresion – Editorial Medica Panamerica – Bs As 2007 Ginecologia de Novak / Jonathan S. Berek – 13° edicion – Mc Graw Hill - Mexico – 2003 Williams Gynecology / John O. Schorge, MD - Joseph I. Schaffer, MD - Lisa M. Halvorson, MD - Barbara L. Hoffman, MD - Karen D. Bradshaw, MD - F. Gary Cunningham, MD - Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. Printed in China Ginecologia de Gori / Jorge Roberto Gori – Antonio Lorusso 2° edicion – Editorial El Ateneo - 2001

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