Farmacología de la insuficiencia cardiaca. UD IV FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL.

IC: cuando el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento.

Insuficiencia cardiaca Causas: Arteriopatía o cardiopatía coronaria (estrechamiento de vasos coronarios, que suministran sangre y O2 al corazón) Miocardiopatías. Cardiopatía congénita Ataque cardiaco Valvulopatía cardíaca Arritmias Efectos: Acumulación de líquido en pulmones, hígado, tracto GI, brazos y piernas = Insuf. Card. Congestiva. Fallo del corazón (bomba) Mecanismos compensatorios Manifestaciones clínicas

Mecanismos compensatorios Activación de sistemas neurohumorales , y predominan los que producen vasoconstricción arteriovenosa (ayuda a mantener una presión arterial adecuada y redistribuye el flujo sanguíneo (aumenta a nivel cerebral y coronario, y disminuye a nivel renal y esplácnico)) Hipertrofia Ventricular Izquierda (aumenta la contractilidad ) Retención hidrosalina Efectos proliferativos (sistema nervioso simpático(aumenta la frecuencia cardíaca), sistema renina- angiotensina–aldosterona, vasopresina y endotelinas).

A largo plazo: Vasoconstricción arteriovenosa aumenta la pre y poscarga Retención hidrosalina facilita la aparición de edemas y signos de congestión pulmonar Aumento de la frecuencia cardíaca genera la aparición de taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia cardíaca, que es la principal causa de insuficiencia cardíaca.  Todos estos efectos deprimen aún más la función ventricular y la perfusión cardíaca.

Tratamiento NO farmacológico Restricción de la ingesta de sal.  Control del peso corporal.  Eliminar habito de fumar.  Limitar ingesta de alcohol. (contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica) Realizar ejercicios físicos aeróbicos (puede mejorar la capacidad funcional). Evitando esfuerzos violentos e isométricos. Evitar medicamentos que retengan  Na+ y H2O. Evitar el Stress.

Tratamiento farmacológico Tratamiento sintomático y actualmente impiden empeoramiento. Ayudar a que el corazón bombee mejor. Evitar formación de coágulos. Bajar nivel de colesterol. “Abrir” los vasos sanguíneos o disminuir frecuencia cardíaca Restitución de potasio. Eliminación de exceso de líquido y sodio.

Tratamiento farmacológico Fcos. que aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos) F. que mejoran el rendimiento hemodinámico  cardíaco por reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales). Diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), Digoxina, b-bloqueadores, antagonistas del R para angiotensina, vasodilatadores directos

GLUCÓSIDOS DIGITALICOS Y IONOTROPICOS Fármacos que actúan sobre el MIOCARDIO: DIGOXINA GLUCÓSIDOS DIGITALICOS Y IONOTROPICOS

CARDIOTÓNICOS Cardiotónicos o digitálicos: Aumentan energía contráctil y eficiencia mecánica del miocardio digitales púrpurea o digitales lanata Conocidos como glucósidos cardíacos (estructura esteroidal) Efectos básicos: Inotrópico positivo (estimulan la fuerza de contracción miocárdica) Cronotrópico negativo (disminuyen el ritmo cardíaco)

Efecto inotrópico positivo Efecto cronotrópico Efecto inotrópico positivo Efecto directo sobre cardiomiocitos. Aumentan Ca+2 intracelular -> influencia sobre proteínas contráctiles Útiles en IC asociada a reducción de función sistólica. Aumento gasto cardiaco Disminución tamaño cardiaco Reducción de presión pulmonar, resistencia arterial y tono venoso. Efecto directo sobre el corazón disminuyendo velocidad de conducción auriculoventricular Aumento del tono vagal Inhibición de la actividad simpática de origen reflejo Alteran automatismo cardiaco, generando cambios en ECG Pequeño efecto diurético que ayuda a disminuir edemas

Clases de glucósidos según duración de la acción Prolongada digitoxina Breve Digoxina (glucósido cardiotónico) Muy Breve Oubaina y deslanósico C Absorción casi total independiente de la vía de administración (oral) Se une a prot. plasmáticas Vida media: 5-6 días Por vía IV latencia de 40 min. Absorción del 70% desde tabletas, 85% desde elixir. Poca unión a prot. Plasmáticas Excreción casi sin transformación por orina (75-80%) Vida media: +36 hrs Por vía IV latencia de 20 min, oral 30-90 min Vd 4-7 L/Kg (atraviesa BHE y placenta) P parenteral (IV) Muy poca unión a prot. Plasmáticas. Vida media 21 y 33 hrs respectivamente. Latencia: 4 y 5 min luego de administración.

DIGOXINA – MECANISMO DE ACCIÓN Se une de forma específica, saturable y con alta afinidad a la subunidad α de la enzima Na+/K+ -ATPasa dependiente (bomba de Na+) Inhibiendo la hidrólisis del ATP. Deteriorando de el transporte activo de Na+ y K+( El bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la concentración intracelular de Na+, y a una reducción de la concentración intracelular de K+). Resultado: aumento de la [Ca2+] a la altura de las proteínas contráctiles durante la sístole, aumentando la contractilidad cardíaca.

Intoxicación digitálica Relativamente frecuente (digoxina tiene estrecho margen terapéutico) Reacciones adversas cardiacas: Arritmia Reacciones extra-cardiacas: Gastrointestinales Neurológicas Visuales endocrinas

Efectos adversos Toxicidad cardíaca: Toxicidad extracardíaca. Trastornos en el ritmo cardíaco (arritmias) como bloqueo A-V, bradicardia sinusal, extrasístoles, bigeminismo, fibrilación auricular, ventricular y muerte. Toxicidad extracardíaca. En el tracto gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos, diarreas. En el sistema nervioso central: puede producir cefalea, fatiga, debilidad, estupor, afasia, confusión, alucinaciones, convulsiones, delirio, dolores en diferentes lugares del cuerpo. Efectos oculares: fotofobia, visión borrosa, sensaciones de centelleo, deslumbramiento, trastornos de la visión de colores, observándose todos los colores verdes y amarillos, cualquiera que sea el color real. Efectos endocrinos: ginecomastia y galactorrea.

Frente a una intoxicación digitálica: Suprimir Digoxina Administrar K+ (inhibe interacción Digoxina-R e inhibe bloqueo de bomba Na/K ATPasa) Evaluar dosis para edad, peso y FUNCIÓN RENAL (suprimir diuréticos hipokalémicos) Taquiarritmia ventricular: tratar con lidocaína (no deprime nodos SA y AV y mínimo efecto sobre miocontractilidad) Bradicardia marcada o bloqueo SA o AV: Atropina, bloquea el aumento del tono vagal que produce Digoxina

Interacciones Antiácidos, espasmolíticos, neomicina, fenobarbital o fenitoína reducen la absorción de digoxina en más del 25 %. La administración de digoxina 2 horas antes que estos fármacos minimiza la disminución de la absorción de digoxina. Antiarritmicos, succinilcolina y simpaticomiméticos aumentan el riesgo de arritmias. Diuréticos aumentan el riesgo de hipopotasemia.  Bloqueadores de los canales de Calcio provocan bradicardia sinusal severa y disminución de la conducción auriculoventricular.

VASODILATADORES

IECA – Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IECA Inhiben competitivamente la Enzima convertidora de Angiotensina (I a II) → vasodilatación arteriovenosa (ppalmente coronario, renal, cerebral y muscular esquelético) Reduce [plasmática] de AT II y aldosterona: Vasodilatación ↓[noradrenalina] y [vasopresina] ↑ volumen minuto, flujo sanguíneo, síntesis de prostaglandinas renales ↑ diuresis y natriuresis

Reacciones adversas IECA Tos Hipotensión Angioedema Insuficiencia renal Hiperpotasemia Erupción cutanea Disgeusia Trombocitopenia

En insuficiencia cardiaca sintomática En pacientes tratados con diuréticos y digoxina, IECA: Disminuyen síntomas y activación neurohumoral Mejoran situación hemodinámica, tolerancia al ejercicio y calidad de vida Retrasan progresión de la enfermedad Reducen morbi-mortalidad y N° de ingresos al hospital.

b - BLOQUEADORES

Receptores b-adrenérgicos Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos b2 Relajación de musculatura lisa, esfinter urinario, vejiga, tracto GI, útero) Vasodilatación arterial Glucogenólisis y gluconeogénesis Liberación de renina b3 Lipólisis

Bloqueadores b-adrenérgicos en IC Deben usarse junto con IECA + diurético + digoxina Mejoran hemodinamia (↑fracción de eyección, tolerancia al ejercicio, clase funcional) y aumentan supervivencia Iniciar tratamiento a dosis mas baja posible (mucho menor que hipertensión) y aumentar hasta tener beneficio hemodinámico Adecuado para: Pacientes con IC asociada a isquemia, hipertensión y/o taquiarritmias, con sospecha de activación simpática.

Efectos sobre el miocardio • Inotropismo negativo. • Disminución del volumen sistólico. • Disminución FC. • Disminución gasto cardiaco y del consumo de oxígeno. • Disminución de la velocidad de conducción.

Efectos sobre el flujo coronario • Suprimen la vasodilatación. • Disminución del flujo coronario, aunque hay redistribuón del flujo. • Aumenta el flujo en áreas isquémicas.

Efectos sobre los vasos • Aumento resistencia periférica. • Disminución de la liberación de renina. EFECTOS FUERA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR: • Favorecen el broncoespasmo • Producen hipoglucemia en diabetes.

FARMACO BETA BLOQUEADORES • Cardioselectivos: atenolol, metoprolol, acebutolol, celiprolol, bisoprolol y esmolol. • No cardioselectivos: propanolol, oxprenolol, labetalol, sotalol, nadolol y carvedilol.