Patología Dr. Sergio Menéndez Rehabilitación Oral

Secreción de anticuerpos (inmunoglobulinas) células plasmáticas Célula plasmática Secreción de anticuerpos (inmunoglobulinas) heterogénea (policlonal),

inmunoglobulinas Anticuerpo antibacteriano y vírico Se utilizan en la profilaxis de enfermedades infecciosas y se distinguen dos grupos: las gammaglobulinas específicas de una enfermedad que se obtienen de suero de pacientes convalecientes, como las gammaglobulinas antirubéola, y las gammaglobulinas estándar que carecen de especificidad. Habitualmente se produce un ligero exceso de cadenas ligeras, no siendo raro que las personas sanas excreten pequeñas cantidades de cadenas ligeras policlonales libres (£40 mg/24 h) en la orina. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Discrasias de células plasmáticas Medicina antigua: alteración en la composición de los humores especialmente de la sangre También llamadas paraproteinemias o gammapatias monoclonales. Enfermedades que se caracterizan por la presencia de de inmunoglobulina monoclonal en el suero o la orina. Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Proliferación desproporcionada de un clon de células B Grupo heterogéneo de enfermedades neoplasicas o potencialmente malignas. Proliferación incontrolada de células plasmáticas monoclonales (linfocitos B) que producen en forma excesiva moléculas intactas estructuralmente normales. Proliferación desproporcionada de un clon de células B Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Puede coexistir con una producción no balanceada de cadena livianas = proteinuria de Bence Jones( globulina monoclonal en orina .Su presencia se da en 2/3 de los casos de mieloma múltiple) Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Estas proteínas son marcadores de los clones de las células B Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Discrasias de Células plasmáticas Gammapatia monoclonal de significado incierto Macroglobulinemia Mieloma múltiple Enfermedades de Cadenas pesadas Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Manifestaciones Clínicas Se producen por: Pérdida de células hematopoyéticas normales de la médula ósea secundaria a la infiltración por plasmocitos patológicos. Desarrollo de enfermedad ósea metabólica: células del estroma células plasmáticas malignas factor de necrosis turmoal interleucina 1 B osteoclastos Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

La crioglobulinas circulantes ( asociadas a las discrasias de células plasmáticas ) se precipitan cuando la sangre se enfría y pueden producir necrosis y ulceración de los microvasos en territorios distales ( dedos de manos y pies ) criogluobulinas son proteinas anormales ( hepatitis temperaturas menos de de 37 grados Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Diagnóstico Pacientes mayores de 60 años pueden presentar. Insuficiencia medular: anemia, sangrado por trombocitopenia, o plaquetas recubiertas por el compomponente M. Destrucción ósea : Dolor inexplicable y persistente, lesiones líticas o escleróticas, fractura patológica, hipercalcemia u osteoporosis. Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Insuficiencia renal progresiva. Infecciones recurrentes y/o unrinarias, por la supresión de la síntesis de inmunoglobulinas normales. Manifestaciones de hiperviscosidad, por propiedades físicas de la proteína, hemorragia nasal, gingivitis, cefalea, visión borrosa, trombosis e isquemia. Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica.  Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Mieloma Múltiple El Mieloma o tumor, que afecta a los “mielos”, células de la sangre que se producen en la médula ósea. Las células afectadas son las células plasmáticas que son las productoras de anticuerpos (inmunoglobulinas). Estas células plasmáticas malignas se denominan células del mieloma. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

El Mieloma se denomina “Múltiple” ya que frecuentemente afecta a huesos donde se producen múltiples parches o agujeros. En ocasiones se manifiesta como una lesión única y se denomina plasmocitoma solitario. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

El Mieloma afecta a los huesos en los que la médula ósea es activa en el adulto, huesos en extremidades menos afectados por función conservadora. Esta médula está en el hueco dentro de los huesos de la columna vertebral, el cráneo, y huesos de la cadera, así como en la cavidad torácica, y alrededor de los hombros . Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

El Mieloma aparece en adultos El Mieloma aparece en adultos. La edad media de aparición del Mieloma está en torno a los 60 años. Sólo un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años. Es más frecuente en varones y en algunos grupos raciales como los Norteamericanos de raza africana. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Existe un sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de proteína de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres). Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Tipos de Mieloma Guia Para El Paciente El 30% de los pacientes, además de presentar cadenas pesadas y ligeras en suero, produ- cen cadenas ligeras que son eliminadas por orina. El 10% de los pacientes con Mieloma producen sólo cadenas ligeras en orina y no cadenas pesadas. Este tipo de Mieloma se denomina “Bence Jones” o de “cadenas ligeras”. En raras ocasiones, en el 1-2% de los casos, las células del Mieloma producen muy poca cantidad de proteína monoclonal o incluso en algunos casos llegan a no secretarla. En estos casos se habla de Mieloma “no secretor”. Recientemente, no obstante, se ha desarrollado una técnica denominada Freelite (técnica de detección de cadenas ligeras libres en suero) que es capaz de detec- tar pequeñas cantidades de cadenas ligeras en suero de la mayoría de estos pacientes con Mielomas no secretores. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

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Diagnóstico Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Exámenes complementarios Biopsia de Médula ósea Esta prueba tiene especial interés puesto que se pueden estudiar las células del Mieloma mediante diferentes técnicas, cuyos resultados tienen valor pronóstico. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Exámenes complementarios Tests sanguíneos 1. Recuento completo de las células de la sangre (recuento de plaquetas, eritrocitos, luecocitos) 2. Bioquímica: creatinina, lactatodeshidrogenasa, calcio. LDH lactato deshidrogenasa (enzima normal en los tejidos , para ver si hay tejidos dañADOS creatinina degradacion de la creatina (nutriente para los musculos indicador de la funcion renal ) Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

3. Test especial de proteínas: Proteina M ( mieloma) • Electroforesis de proteínas en suero (EFPS): cantidad de proteína monoclonal. • Inmunofijación : tipo de proteína monoclonal ( G,A,M,D o E) o cadena ligera ( K y L) • Test FREELITE®: Cantidad de cadenas ligeras en el suero u orina. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Exámenes complementarios Radiografias, TAC y RMN ( detalle), imágenes líticas en forma de sacabocados gammaglobulina policlonal. exageradas cantidades de gamaglobulina por enfermedades infecciosas como cirrosis hepatica, enf reumatica, sarcoidiosis. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedeútica. Escrito por Horacio A. Argente,Marcelo E. Álvarez

Exámenes complementariosTests óseos Densitometría: Valorar la pérdida de la masa ósea en el Mieloma, asi como evaluar la respuesta. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Tratamiento Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Tratamiento Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Plasmacitoma Neoplasia unifocal, de las células plasmáticas. Al rededor de 3% a 5 % de neoplasias de células plasmáticas se presentan como una lesión solitaria en los huesos o en los tejidos blandos. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Lesiones óseas suceden en lugares donde ocurre el mieloma múltiple. lesiones extraóseas suceden en pulmón, oronasofaringe o senos nasales. Puede encontrarse niveles de proteína M en orina y sangre. Guia Para El Paciente Published by the International Myeloma Foundation (IMF) Prepared by Brian G.M. Durie, MD 2005/2006 Edition

Pacientes con plasmacitoma óseo solitario pueden progresar a mieloma múltiple. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Hombres mayores de 55 años en promedio. Entre los síntomas iniciales está la hinchazón y dolor del hueso involucrado. Lesión es detectada en radiografías de rutina. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Plasmacitoma extramedular aparece bien circunscrito como una masa en tejido blando, 90% de los casos aparece en cabeza y cuello. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Radiográficamente se observa como una lesión radiolucente unilocular similar al mieloma. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Tratamiento Radiación. Remoción quirúrgica de la lesión no ha tenido buenos resultados. Plasmacitoma extramedular, mejor pronóstico solo el 30 % de estos pacientes progresan a mieloma múltiple. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

LINFOMA

Linfoma Los linfomas son un conjunto de enfermedades neoplásicas que se desarrollan en el sistema linfático, que también forman parte del sistema inmunitario del cuerpo humano. A los linfomas también se les llama los tumores sólidos hematológicos para diferenciarlos de las leucemias. Hematología: Fundamentos y aplicaciones clínicas Bernadette F. Rodak. Editorial Panamericana

Linfoma de Hogdkin !,832 Thomas Hodgkin 1892 Sternberg describió la célula Considerada una variante de la tuberculosis. 1902 Dorothy Reed distinguió la célula gigante binucleada de la multinucleada de la tuberculosis. creyó que la etiología era un agente infeccioso no identificado. Hematología: Fundamentos y aplicaciones clínicas Bernadette F. Rodak. Editorial Panamericana

Linfoma de Hogdkin Neoplasia maligna de células de tejido línfoide conocidas como células de Reed - Sternberg tienen origen de los linfocitos B. Hematología: Fundamentos y aplicaciones clínicas Bernadette F. Rodak. Editorial Panamericana

Causa desconocida. Estudios demuestran la presencia de virus del Epstein - Barr en las lesiones . Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Características clínicas Más frecuente en hombres que en mujeres. Tercera década de la vida. Localización más frecuente en la cadena de ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales. Afecta inicialmente un ganglio linfático que puede ser firme o elástico a la palpación. 15 - 35 años con pico a los 50 Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Fiebre moderada y sudoración nocturna. Cuanto mayor sea el grado de enfermedad, mayor cantidad de ganglios palpables, pudiendo llegar a ser múltiples y confluentes. En fases iniciales puede confundirse con proceso inflamatorio. dado que la mayoría de veces los ganglios se ven aumentados por proceso inflamatorio. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Enfermedad de Hodgkin Si no es tratada, puede invadir tejidos extralinfáticos como el bazo, hueso, hígado y pulmones. Afecciones orales son raras. Ausencia de signos y síntomas sistémicos = mejor pronóstico. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Diagnóstico Historia médica y examen físico cuidadoso. Tomografía Axial Computarizada. Resonancia Magnética. Estudios Hematológicos ( hematología completa, radio de sedimentación eritrocitica, química de suero). Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

histopatología 2 formas: Nodular linfocítica- predominante: 4% al 5% de los casos. presencia de características de células de popcorn. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Linfoma de Hogdkin Clásico: 5 sub tipos. Rica en Linfocitos: 6% de los casos. Altas cantidades de linfocitos y pocas células de Reed- Sternberg. Linfoma de Hogdkin Clásico: 5 sub tipos. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Subtipo Escleroso Nodular: 60% de los casos, más frecuente en mujeres en la segunda década de la vida. banda fibrosa desde la cápsula hacia el interior de la lesión, puede encerrar a la las celulas de Reed-Sternberg = Células Lacunares Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Subtipo de Celularidad mixta: 15 % de los casos Subtipo de Celularidad mixta: 15 % de los casos. Linfocitos pequeños, células plasmáticas, granulocitos e histiociotos y abundantes Reed- Sternberg. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Subtipo de Depleción linfocitica: es el mas agresivo y se presentea el 1 % de los casos. abundantes células de Reed - Sternberg y pocos linfocitos. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Tratamiento Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Tratamiento y pronóstico Depende del estadío. Estadío I y II. Radiación local y quimioterapia Estadío III o IV: quimioterapia y radiación conjuntamente ( adriamicina, bleomicina, vinblastina, DTIC) usualmente usado para menores efectos secundarios. Dacarbazina Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

55% a 75% en 10 años de supervivencia en estadíos II y IV. Bueno en los primeros estadíos 80% a 90 % menos de recurrencia. 10 años de supervivencia. 55% a 75% en 10 años de supervivencia en estadíos II y IV. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Linfoma No Hogdkin Inicia en los nódulos linfáticos y posteriormente crece formando una masa. Se origina de la serie de linfocitos B. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

85 % de neoplasias de tejido linfoide. Neoplasias originadas de células T son raras y de histiocitos aun más 3 categorías: Bajo grado, grado intermedio, alto grado. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

A su vez los linfomas no-Hodgkin se clasifican, según su célula de origen, en B o T. En general el síntoma más común de presentación de un linfoma es la presencia de un masa, que no suele ser doloroso, en cuello, axila o ingle. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio, picor en la piel y manchas cutáneas de coloración rojiza. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Afecta la región vestibular, parte posterior del paladar duro o encía. En cavidad oral el linfoma aparece como como una lesión extranodulo. empieza en tejidos blandos como una hinchazón , o en los huesos maxilares. Afecta la región vestibular, parte posterior del paladar duro o encía. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Hinchazón con consistencia firme, lesión eritematosa, que puede estar o no ulcerada. Linfoma en hueso puede presentarse con un pequeño dolor, que se puede confundir con dolor dental. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Radiográficamente se puede observar como una lesión radiolúcida indefinida. En etapas tempranas pueden no existir cambios. Si no se trata: expansión de hueso, perforación de cortical e hinchazón de los tejidos blandos. dolor no siempre presenta en los casos. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

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Factores Agentes infecciosos: virus de Epstein-Barr, virus de hepatitis C, Herpes virus humanos 6, 7 y 8, virus HTLV-1, Citomegalovirus, Helicobacter pylori, Inmunodeficiencia: congénitas, adquiridas, HIV, receptores de órganos transplantados, enfermedades autoinmunes. Otras: agregación familiar, susceptibilidad genética, exposiciones medioambientales, riesgo ocupacional. virus linfotropico de celulas T humana Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Diagnóstico Si se sospecha un linfoma no-Hodgkin, se verifica el historial médico de la persona y se efectúa un examen físico. Se realizan también análisis de sangre. El diagnóstico puede incluir: Rayos X: Tomografía axial computarizada (TAC), Tomografía por emisión de positrones (TEP),Resonancia magnética nuclear (RMN): Linfoangiografía: Biopsia, la realización de las pruebas inmunohistoquímicas, para definir el tipo de linfocito involucrado Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002

Pronóstico y Tratamiento Linfomas de bajo grado son las que tienen controversia. Algunos recomiendan no tratamiento específico puesto que tiene alta recurrencia posterior a la quimioterapia. 8 a 10 años de vida Grado intermedio y alto, radioterapia si es localizado, combinación de ambos. 60 % de mortalidad en 5 años después del diagnóstico y el tratamiento. Brad W. Neville DDS, Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd Edition Saunders 2002