Mª Luz Villalón COFCR Febrero 2012 DISLIPEMIAS Mª Luz Villalón COFCR Febrero 2012

DISLIPEMIAS Condiciones patológicas alteración del metabolismo de los lípidos alteración en concentración de lípidos y lipoproteínas en sangre Hiperlipemia: elevación plasmática de niveles de CT y/o TG

CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LAS HIPERLIPEMIAS Hipercolesterolemia: CT ≥ 200 mg/dl (prevención secundaria/diabetes) CT ≥ 250 mg/dl (prevención primaria) Hipertrigliceridemia: TG ≥ 150 mg/dl (prevención secundaria) TG ≥ 200 mg/dl (prevención primaria) Hiperlipemia mixta: CT ≥ 200 mg/dl TG ≥ 200 mg/dl

CLASIFICACIÓN En base a la etiopatogenia de la alteración lipídica PRIMARIAS (sin causa evidente) SECUNDARIAS (a proceso o enfermedad subyacente)

HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS Carácter genético y hereditario Causadas por defectos enzimáticos o de receptores que intervienen en el metabolismo de las lipoproteínas Elevado RCV Clasificadas según etiopatogenia: hipercolesterolemia familiar monogénica; hipertrigliceridemia familiar; hiperquilomicronemia (fenotipo I, V; CT N; TG ; Herencia recesiva; Defecto LPL ApoCII; frecuencia 1/1.000.000; RCV 0) ….

HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS Debidas a enfermedades, situaciones clínicas o fármacos. En el tto va a ser prioritario el de la enfermedad o situación de base Diabetes, obesidad hipertrigliceridemia/mixta Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing hipercolesterolemia Síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia/gota, insuficiencia hepática, SIDA hipertrigliceridemia Embarazo/lactancia hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia (cambios normales, tto? … Fcos: anticonceptivos orales, estrógenos, betabloqueantes, ac valproico hipertrigliceridemia Prostágenos, anabolizantes, ciclosporina, carbamazepina hipercolesterolemia

DETECCIÓN Realizar cribado de CT en consultas de AP, población general al menos una vez antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres) cada 5-6 años hasta los 75 Una analítica a mayores de 75, si no tienen una determinación previa. Independiente de edad si: antecedentes familiares de hiperlipemia o enfermedad cardiovascular precoz, signos que sugieran hiperlipemia (estigmas cutáneos de dislipemia genética: xantomas, arco corneal…) y cualquier otro FRCV (HTA, diabetes, obesidad y tabaco)

RCV CT/HDL (indice aterogénico o de Castelli) LDL/HDL ApoB/ApoAI cociente Prevención primaria Prevención secundaria Cifra de riesgo Objetivo H M CT/HDL >5 >4.5 <4.5 <4 >4 >3.5 <3.5 <3 LDL/HDL >3 <2.5 >2.5 <2 ApoB/ApoAI >1 >0.9 <0.9 <0.8 >0.8 >0.7 <0.7 <0.6

SCORE

OBJETIVOS CT< 200mg/dl LDL <130mg/dl prevención primaria <100mg/dl prevención secundaria, diabetes <80mg/dl prevenc secundaria RCV HDL<40mg/dl varones <45mg/dl mujeres RCV TG ayunas>150mg/dl

TRATAMIENTO Educación poblacional Medidas higiénico dietéticas Fármacos: estatinas, ezetimiba, resinas, ácido nicotínico, fibratos, omega3 Intervención Incremento en los niveles de HDL (%) Ejercicio aeróbico 5 – 10 Cese del hábito tabáquico Pérdida de peso 0,35 mg/dl por 1 kg de peso perdido Consumo de alcohol 5 – 15 Cambios en la dieta 0 - 5

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Hábitos dietéticos: reducción ingesta total de colesterol (<200-300mg/dia), AGS y AGtrans grasas: máx 30% cal; max saturadas 8-10% aumento de hdc complejos y fibra alimentaria (>25g/dia) disminución de azúcares simples limitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria) consumo moderado de alcohol reducción sal antioxidantes (oxidac LDL…): vit C, E, selenio, betacaroteno dieta mediterránea Normopeso Ejercicio físico regular (aeróbico) Tabaco: aumenta TG, LDL y su oxidación. Disminuye HDL

GRASAS EN LA DIETA AGS (excepto esteárico) y trans: efecto aterogénico ácido palmítico C16:0 ++ CT, LDL; + HDL, TG AGMI: CT y LDL cuando sustituyen a AGS TG y HDL cuando sustituyen a hdc mantenimiento o HDL en comparación con AGPI aterogenicidad LDL, oxidación Ácido oleico +HDL. =TG, -LDL Omega3 (EPA, DHA): antiagregante, vasodilatador, antitrombótico, modificación del perfil lipídico (--TG, -=LDL, +=HDL) Omega6: favorables ácido linoleico –CT, HDL, LDL Recomendaciones: AGS 7-8% AGM 15-20% AGP 5%

EJERCICIO FÍSICO Reduce LDL y TG Aumenta HDL Marcha, natación, bicicleta 20-30 min 3 veces/semana No sobrepasar 70% de frecuencia cardiaca máxima (220-edad)

FARMACOTERAPIA Tratamiento Descenso LDL (%) Incremento HDL (%) Disminución TG (%) Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29 Ezetimiba 18 - 25 1 9 Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑ Ác. nicotínico 10 – 20 14 – 35 30 – 70 Fibratos 4 - 21 11 - 13 30

ESTATINAS Inhiben HMGCoA-reductasa enzima limitante de la síntesis de colesterol hepática Disminución de LDL a las 4 semanas 1era dosis 20-40% Reducción 6-7% al duplicar la dosis (10mg a 80mg 20%) Ej: diabético LDL 130mg/dl Atorvastatina 20mg Objetivo<100mg/dl reducir 30mg (23%) De 20 a 80mg conseguirá reducir 12-14% Asociación con inhibidor de la absorción intestinal del colesterol (ezetimiba) reduce, al menos, 25% más y mejor dosis medias-bajas que monoterapia en dosis muy altas. Inhibidores absorción colesterol no evidencias de disminución morbi-mortalidad CV, pero sí dosis altas de estatinas

ESTATINAS (II) Reducción LDL (%) Incremento HDL (%) TG (%) Hidrofília Atorvastatina 26 – 60 5 – 13 17 – 53 No Fluvastatina 22 – 36 3 – 11 12 – 25 Lovastatina 21 – 42 2 – 10 6 – 27 Pravastatina 22 – 34 2 – 12 15 – 24 Sí Rosuvastatina 45 – 63 8 – 14 10 – 35 Simvastatina 26 – 47 8 – 16 12 – 34

ESTATINAS (III) Efectos adversos más habituales: musculares: mialgia, miopatía, rabdomiolisis rara necrosis muscular; fiebre, náuseas, vómitos y debilidad muscular; insuficiencia cardíaca, arritmias, fallo renal; controlar creatinin-kinasa (miotoxicidad) Alteración grave de pruebas hepáticas (hepatotoxicidad: aumento de transaminasas séricas): infrecuente y reversible tras retirar medicación

ESTATINAS (IV) Atorvastatina: Dosis 10-80mg/24h +resinas: adm 4h después d resina Dosis única, cualquier momento, con/sin alimentos Simvastatina: 10-80mg/cena CYP3A4

EZETIMIBA (ezetrol ®) Reduce la absorción intestinal del colesterol procedente de la dieta y secreción biliar (+del 50%) HDL 17-20%, +40% con estatinas No citocromo P450 evita interacciones (-anticoagulantes orales, colestiramina, fibratos, ciclosporina) 10mg/24h a cualquier hora con o sin alimentos Bien tolerada, reacciones adversas leves y pasajeras. sola: cefalea, dolor abdominal y diarrea, náuseas (raro), trombopenia (muy rara)… con estatina: cefalea y astenia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia y náuseas

RESINAS Bloquean circulación enterohepática del colesterol y favorecen eliminación por heces. Adsorbentes del colesterol Colestipol (colestid®): 5g/12-24h. Máx 30g/dia en 3 tomas. 1sobre en al menos 100ml de líquido. Colestiramina (efensol ®, resincolestiramina ®): máx 32g/dia en 4 tomas en al menos 150ml de agua Filicol Mal tolerada: estreñimiento, plenitud gástrica y mala palatabilidad No se absorben sistémicamente: no añaden toxicidad pero interfieren en absorción de fármacos y vit Poco utilizados

TG (FIBRATOS) FRCV (TG>=150mg/dl) Riesgo de pancreatitis (TG>1000mg/dl) Grasas <15% Suprimir alcohol Normalizar peso Ejercicio físico Fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo, bezafibrato) –LDL +HDL Contraindicados en embarazo, niños, IH, IR. Pueden producir miopatía y ef gi (excepcionalmente colelitiasis) Alternativa: niacina y omega3 (2-4g/dia) Si se combinan fibratos+estatinas: fenofibrato(mañana)+pravastatina(noche). Gemfibrozilo contraindicado (comparte enzimas de metabolización y degradación  +estatinas (exc fluvast) mayor riesgo de miopatía)

FIBRATOS BEZAFIBRATO (DIFATEROL®, EULITOP ®) 200mg/8h. Retard:400mg/24h Al finalizar comidas (retard cena) Precaución: ef musculares. Hipotiroidismo (su corrección puede resolver alt lipídica; el no tratado incrementa el riesgo de miositis) FENOFIBRATO (SECALIP ®) dosis única durante o inmediatamente después de una de las prales comidas. Los de 145mg a cualquier hora, con o sin alimentos GEMFIBROLIZO (LOPID ®, TRIALMIN ®) 600mg/12h ó 900mg/24h. Máx 1500mg/dia 30min antes de desayuno y cena, o solo cena

ÁCIDO NICOTÍNICO Disminuye TG y LDL Aumenta HDL Eficaz en disminuir eventos cardiovasculares, solo o en combinación Ef adv: rubefacción facial, picor, aumento de glucosa, elevación de ácido úrico Formulación liberación prolongada: reduce ef adv (transitorios) y toxicidad hepática

omega3 EPA, DHA AG esenciales Reducen lipogénesis hepática y aumentan la oxidación de AG en hígado y músculo esquelético Como complemento o alternativa a fibratos y ác nicotínico para reducir TG Dosis aprobada 2- 4g/dia (1g omega3/cápsula): 28-45% TG 5-13% HDL Ef adv: gusto residual a pescado, alt gi leves (náuseas, distensión abdominal, eructos), tiempo prolongado de sangrado a dosis altas y ligero aumento de LDL