Ictericia neonatal: aspectos prácticos. Dr. Miguel Altamirano Q.

Ictericia Neonatal Definición: Recién Nacido con bilirrubina sérica lo suficientemente elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y mucosas. Niveles mayores de 5 mg/dL. Ped in review, 1994:15,422

Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal Epidemiología 66% términos. 80% prematuros. 75% readmisiones en 1° semana de vida 5-25% patológica Semin Neonatol 2002; 7:101 Post Med 1999;6:167

Condicionantes fisiológicos para la hiperbilirrubinemia. Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto: Volumen eritrocitario mayor que adulto. Vida media del eritrocito más corta. Circulación entero hepática aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa) Hipoalbuminemia fisiológica. Nivel bajo de ligandina (proteína Y) Sistema enzimático UDGT insuficiente  de excreción hepática

Ictericia Neonatal: clasificación 1. Ictericia fisiológica: Inicio luego de 1° 24 hrs de vida  de Bilis Total menor 5 mg/dl/día Bilis Total < 17 mg/dl en RNT* Bilis Total < 15 mg/dl en RNP* Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. Ictericia persistente < 1 semana en RNT Ictericia persistente < 2 semanas en RNP No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

Ictericia Patológica: Clasificación 1. Excesiva producción de bilirrubina Hemolíticas no inmunológicas: Incompatibilidad de grupo sanguíneo Rh ,ABO, Grupos sanguíneos menores Hemolíticas inmunológicas: Anomalías enzimáticas eritrocitarias Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+) Sepsis Defectos de membrana eritrocitaria Esferocitosis, eliptocitosis Hemoglobinopatías Talasemia Otros Sangre extravascular (cefalohematoma) Policitemia

Ictericia Patológica: Clasificación 2. Alteración en conjugación y o excreción Mala conjugación intrahepática: Crigler-Najjar (autosómico recesivo): Tipo I: asociado a Kernícterus. Tipo II: evolución hacia cronicidad. Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo): Clínica intermitente con niveles bajos. Aumento circulación entero hepática Obstrucción intestinal: duplicación intestinal. Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal. Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso. Alteración hormonal Hipotiroidismo Hipopituitarismo

Ictericia Neonatal: clasificación. 3.Ictericia por lactancia materna Inicio entre 1 y 3º. Día. Resuelve en 1° semana de vida. Pérdida de peso significativa. Riesgo alto de kernícterus. No indicios de hemólisis. Semin Neonatol 2002; 7:135

Ictericia patológica: por Leche materna. Inicio luego del 7º. Día. Diagnóstico de exclusión. Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. Puede prolongarse más allá del primer mes. Inhibidores de la glucoroniltransferasa: Pregnano 3 alfa 20 beta diol. Ácidos grasos libres no esterificados Interleukinas 1 y 6.  absorción intestinal Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI

Ictericia Neonatal: Factores de riesgo Prematuro tardío. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en eliminación de meconio Ictericia que inició en primeras 24 horas. Madre grupo O y/o Rh (-) Hijo previo que recibió fototerapia. Drogas: TMPSMX Raza: asiáticos y afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto

Ictericia Neonatal Estimación transcutánea con fotobilirrubinómetro: Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción específica de bilirrubina) Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra sérica. Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl. No utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y menores de 27 semanas

Laboratorios Grupo sanguíneo materno y recién nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albúmina sérica. Fórmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glóbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

Ictericia hemolítica RH ABO negativo O + A,B 5% 1er hijo 40-50% Sangre madre negativo O Sangre bebé + A,B Incidencia 5% 1er hijo 40-50% Hidrops Generalmente No Mortinatos/anemia Frecuente Raro Exanguineotransfusión 2/3 1% Ictericia +++ Variable Coombs +/- Acs maternos Siempre No siempre Esferocitos sí

Ictericia neonatal: Clasificación del riesgo. Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

Manejo en ictericia neonatal. Prevención. Tratamiento: Fototerapia. Inmunoglobulina Humana Exanguineotransfusión.

Ictericia Neonatal Fototerapia No hay rol de fototerapia profiláctica Producción de fotoproductos hidrosolubles Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible. Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo excretado. Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante. Efectividad: Dosis irradiancia Área expuesta DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.

Efectos adversos de fototerapia Diarrea Eritema cutáneo Aumento de pérdidas insensibles Síndrome de bebé bronceado Quemaduras Daño retina Apneas Distensión abdominal Plaquetopenia Hipocalcemia Daño de DNA celular

Ictericia Neonatal Tipos de luz: Luz azul Luz Blanca: Efectividad con espectro de energía cerca del máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango ideal 430-490 nm) Luz azul 425-475 nm. Luz Blanca: 380-700 nm. Luz solar (poco útil)

Ictericia Neonatal Inmunoglobulina IV: Mecanismo Indicaciones: Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac Acelera catabolismo:  Ac Indicaciones: Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión. O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.

Ictericia Neonatal Exanguinotransfusión

Ictericia neonatal

Efectos secundarios de la Exanguineotransfusión. Trombosis. Enterocolitis aguda necrotizante. Infecciones virales Bradicardia Apneas Vasoespasmos en extremidades. Muerte 3/1000.

Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de evolución. ICTERICIA POR LECHE MATERNA. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA HIPOTIROIDISMO ESTENOSIS PILÓRICA SD. CRIGLER-NAJJAR. HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.