Patología funcional suprarrenal Sindromes de hiper e hipo función Sindrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria Dra Susana Belli División Endocrinología Hospital Durand

Caracteristicas clinicas del Sindrome de Cushing Obesidad 94% Rubicundez facial 84% Hirsutismo 82% Trastornos menstruales 76% HTA 72% Debilidad muscular 58% Lumbalgia 58% Estrias 52% Acne 40% Alteraciones psiquicas 40% Insuficiencia cardiaca 22% Edema 18% Calculos renales 18% Cefaleas 14% Poliuria y polidipsia 10% Hiperpigmentacion 6%

Diagnostico diferencial clinico entre obesidad y S de Cushing Probabil S de C Obesidad Obes gral 0,03 0,62 Hirsutismo 0,5 0,29 Obes centripeta 0,90 0,29 Alcal.hipoK 0,25 0,04 Debil.muscular 0,65 0,07 Osteoporosis 0,64 0,03

Etiologia del hipercortismo ACTH DEPENDIENTE Tumor hipofisario (E de Cushing) S.ACTH ectopico(carcinoide bronquial, pancreatico, timico) ACTH INDEPENDIENTE Adenoma suprararrenal Carcinoma suparrenal Hiperplasia maconodular autónoma (por receptor anómalo GIP, AV, receptor β, IL1) Hiperplasia micronodular autonoma (S.Carney) PSEUDO CUSHING Sindrome depresivo Alcoholismo Anorexia nerviosa, alto rendimiento

- - - - - - - + + + - + Cortisol cortisol ACTH ACTH + Pseudo Cushing SCN + - Hipotalamo - - CRH tumor - + - - - Cortisol cortisol ACTH + ACTH + ACTH tumor + Pseudo Cushing Enfermedad de Cushing S de Cushing ectopico

Sospecha de sindrome de Cushing Aumento de peso con distribucion centripeta de la grasa facies de luna giba estrias trastornos del ciclo o impotencia HTA Hiperglucemia Osteoporosis y fracturas Confirmar el hipercortisolismo CLU Nugent Cortisol libre en saliva o nocturno Diagnostico de localizacion Imagenes Inhibicion con 8mg Dexametasona ACTH Desmopresin Cateterismo senos petrosos

Tratamiento del Sindrome de Cushing De elección La resección quirúrgica del tumor: hipofisario, suprarrenal o ectópico Prequirúrgico o paliativo post recidiva Inhibidores de la secreción: octeotride Bloqueantes de la síntesis de cortisol: ketoconazol, aminoglutetimida u Op’DDD Recidiva post Cx TSE ( 2 o mas) Radioterapia hipofisaria Recidiva Ca suprarrenal o ectópico Resección quirúrgica

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La IS primaria es infrecuente 120x16habit. Subdiagnostico? Deben evaluarse pacientes con disminución de peso, anorexia, decaimiento, astenia, depresión, debilidad muscular, hipoglucemia, deshidratación, hiperkalemia con hiponatremia. Impresiona más enfermo que la causa que lo descompensa. Pensarlo aun cuando no este hiperpigmentado La

Causas de la Enfermedad de Addison según sexo y edad Mayor de 14 años De 3 a 14 años Nacimiento a 2 años Adrenalitis autoinmune SPG ll pico 30a SPGl, raro HSC Hipopl congenita adrenal S.delec gene contiguo Adrenalitis autoinmune: SPG l y ll ALD Hipopl Cong adrenal Adrenalitis autoinmune SPG ll pico frec edad media SPG 1 raro Adrenalitis autoinmune: SPG l y ll HSC MTS,hemorragia,drogas,infecciones,amiloidosis

Correspondencia clínico bioquímica en la insuficiencia suprarrenal primaria Síntomas Signos Bioquímica Aumento de renina (supina) y / o ACTH nocturno Disminución de la respuesta de cortisol frente al estímulo con ACTH Crisis: normo o hiponatremia, hiperkalemia e hipoglucemia Eosinofilia y linfocitosis Fatiga Debilidad muscular Dolor abdominal Vómitos,diarrea Cambios de conducta Cefaleas Sudoración Depresión Mialgias y artralgias Hipot ortostática Pérdida de peso Hiperpigmentación de piel (pliegues), uñas y mucosas Vitiligo y/o bocio

Historia natural de la Enfermedad de Addison Ac 21OH, Anti adrenal, P450CC,17 OH 100% Incremento de la renina en reposo Aumento del ACTH nocturno Masa suprarrenal funcionante Disminuye la rpta de cortisol al ACTH Disminuye la aldosterona 90% Cortisol y aldosterona bajos Enfermedad Clinica 0%

Enfermedad de Addison.Etiologia autoinmune Sind. Poli.Glandular tipo l Edad < 15 años Enf asoc < 5a candidiasis mucocutánea (89%) , hipopara (75%),=13a insuf adrenal (60%), insuf ovarica ( 45%), tiroideopatia(12%) DBT tipo l (1%) Herencia: enfermedad autosómica recesiva Cromosoma 21q22.3 gen AIRE (regulador autoinme) controla apoptosis, aumenta la tolerancia de cel T reactivas. Ac 21OH 100%, 17OH y P450CC 50% de los pacientes S.Poli.Glandular tipo ll Adultos Insuf adrenal (100%), tiroideopatia (70%),DBT tipo1(50%), insuf gonadal (20-50%),anemia perniciosa, vitiligo. HLA DR3 – DQ2 Ac 21OH 450 CC 17OHP Insuf gonadal

Insuficiencia suprarrenal secundaria Corticoterapia prolongada Tumores- Cirugía - Radioterapia Histiocitosis Enf granulomatosas Post resección tumor adrenal hiperfuncionante o de un corticotropinoma Hipofisitis autoinmune Necrosis post parto Metástasis .

Sospecha de insuficiencia suprarrenal Disminución de peso Hiperpigmentación Hipotensión Hipoglucemia Decaimiento Localizar déficit Evaluar reserva Prueba de ACTH Hipoglucemia ACTH

Laboratorio de rutina Hiponatremia Hiperkalemia Hipocloremia Hipoglucemia Urea y hematocrito elevados VGS acelerada Hipercalcemia

Evaluación de la reserva esteroidea Insuficiencia Hipotálamo hipofisaria Cortisol basal normal o bajo ACTH <70pg/ml Cortisol post ACTH <180ng/ml ( 250ug,1ug) Hipoglucemia insulínica Suprarrenal (Enf Addison) Cortisol basal normal o bajo ACTH >70pg/ml Cortisol post ACTH <180ng/ml Autoanticuerpos positivos Renina elevada

Secretos de cocina de la evaluación suprarrenal La hidrocortisona,la metilprednisolona y la prednisona cruzan con el ensayo de cortisol, la dexametasona no. No suspender la hidrocortisona si se sospecha insuficiencia, basta con que la última toma se realice 24hs antes de la extracción. El CLU no es útil para evaluar suficiencia ni la dosis de reemplazo hormonal. Siempre pedir el par: ACTH –cortisol cuando se sospeche insuficiencia.

Tratamiento de la Insuficiencia suprarrenal Tratamiento hormonal de reemplazo y EDUCACION Primaria: glucocorticoides mas mineralo. Secundaria: solo glucocorticoides. Glucocorticoides: 10-20mg/m2/dia de hidrocortisona (Hidrotisona) en 2 o 3 tomas orales Mineralocorticoides: 9 fuorhidrocortisona (Lonikan) 0,05- 0,2mg/dia Tratamiento de la crisis y del intraoperatorio Hidratación (solucion salina mas glucosado) Hidrocortisona 100mg/m2/dia EV más el tratamiento de la causa de la descompensación. Continuar hasta compensarlo, entonces disminuir progresivamente hasta la dosis de reemplazo