Dra. Laura Pérez de la Fuente C.S. Eras de Renueva 13- Abril-2012 Consejo preconcepcional atención a los principales problemas de salud de la embarazada de bajo riesgo Dra. Laura Pérez de la Fuente C.S. Eras de Renueva 13- Abril-2012

CONSEJO PRECONCEPCIONAL Quiero quedarme embarazada CONSEJO PRECONCEPCIONAL

suplementos dietéticos Hipotiroxinemia materna Yoduro potásico: 200µg/ dia Tres meses antes, todo el embarazo y lactancia Contraindicados antisépticos yodados No evidencia significativa sobre el uso de suplementos dade Fe oral Control en función de los niveles de hierro , ferritina y hemoglobina YODOPROFILAXIS SUPLEMENTOS DE HIERRO

suplementos dietéticos SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS No recomendada suplementación con vitamina A, ni B6. En pacientes vegetarianos suplementos de B12: 2mg/d y Vit D: 400UI/d En mujeres con dietas pobres en calcio y riesgo de hipertensión Calcio 1500-2000mg/dia SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS YODUK COMPLEX NATIFAR YODUK YODOCEFOL NATIMED

suplementos dietéticos -Desde 1 a 3 meses antes concepción -Hasta 3 primeros meses embarazo Suplementos de Ácido Fólico ¿ tiempo? Se recomienda: -Administración como monofármaco -Asociado a FE ↓ absorción -Ácido folínico o Folinato cálcico: solo en pc con metotrexato ¿Dosis? ¿Riesgo de defectos del tubo neural? Mujeres alto riesgo: -AP gestación con defecto tubo neural -historia previa familiar -DM insulindependiente -Epilepsia tratada con ac. Valproico o carbamacepina Ac. Fólico: 4-5 mg/d SI NO Ác. Fólico:0,4-0,8mg/d

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Padezco una enfermedad, ¿Qué debo hacer? CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :DIABETES Control metabólico 6 meses antes óptimo Las glucemias preprandiales: entre 70 y 100 mg/dl Posprandiales: NO > 120 mg/dl a las 2 h. Si ADO suspenderlos e iniciar insulina dosis apropiadas Desaconsejada gestación (Según la GEDE) HbA1c > 7% Nefropatía grave: Creatinina >2mg/dl; proteinuria>3gr/24h ; hipertensión de difícil control Cardiopatía isquémica Retinopatía grave Neuropatía autonómica

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cifras óptimas: <140/90 Se recomienda control previo Sustituir medicación actual por alfametildopa Enfermedades tiroideas Aumentar dosis levotiroxina 30-50% Nuevo control en 3 semanas Conectivopatías Planificar embarazo tras 6 meses de inactividad Prednisona aumenta R malformaciones orofaciales Epilepsia Control con un fármaco Más recomendable Lamotrigina Asma De elección vía inhalatoria No aumenta R malformaciones Importante buen control Asma grave mal controlado se asocia: -Prematuridad -Preeclampsia -Retraso en el crecimiento ¡¡Es peor el asma mal controlado que la medicación!!

RECOMENDACIONES HIGIÉNICO DIETÉTICAS ¿Puedo viajar? Ya estoy embarazada ¿ Y mantener relaciones sexuales? ¿Qué debo comer? RECOMENDACIONES HIGIÉNICO DIETÉTICAS ¿Puedo tomar café? ¿Algo de alcohol? ¿Qué deporte me conviene?

recomendaciones higiénico-dietéticas Fármacos Evitar especialmente primer trimestre Guía de prescripción terapeútica: http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?cDAw Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) 91 822 24 35- 91 822 24 36 (Para embarazadas) 9 a 15 horas, de lunes a viernes Radiaciones Se acepta dosis 1-10 rads, a partir 25 semanas Entre la 2-8s: R aparición de malformaciones Entre la 8 y15: R retraso mental

recomendaciones higiénico-dietéticas Hipertermia Exposición exógena – endógena :R de defectos tubo neural Tabaco La ansiedad generada por abstinencia es perjudicial R de baja peso, prematuros, abortos y mortinatos Alcohol Sd alcohólico fetal No hay dosis segura: abstinencia Café Reducir a 50mg/dia

recomendaciones higiénico-dietéticas Alimentación No comer por dos 1 litro de leche al dia (siempre pasteurizada) Tomar alimentos cocidos o a la plancha Evitar los excitantes (cola, cafe) Alimentos elaborados con carne cruda congelados al menos 24 horas a -20 oC Hay que evitar la ingesta de higado y de pescados grasos de gran tamaño Ejercicio Recomendable moderado. Desaconsejado buceo, deportes de impacto o enérgicos

recomendaciones higiénico-dietéticas Relaciones sexuales, evitar si: amenaza de aborto cervix incompetente placenta previa antecedente de parto prematuro rotura prematura de membranas Viajes Cinturones de seguridad adaptados Vacunas Se puede realizar quimioprofilaxis de malaria Se puede volar hasta semana 36 R trombótico, no R abortos o hipoxia fetal

VACUNACIÓN Toxoide Tetánico Hepatitis B Gripe CONTRAINDICADAS Actualizar o iniciar inmunización a partir 28s Segunda dosis: 4- 6 s antes fecha probable del parto Hepatitis B Vacunar al inicio de la gestación si no inmunidad Gripe Se recomienda vacuna en campaña a partir 14s Si FR vacunar primer trimestre CONTRAINDICADAS Fiebre tifoidea oral, varicela, BCG Triple vírica : evitar embarazo 4s posteriores Durante lactancia se puede administrar cualquier vacuna

PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE LA EMBARAZADA

Digestivos Succinato de doxilamina 10mg y piridoxina 10mg (Cariban) EMESIS- HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Poca cantidad frecuente Mejor sólidos y fríos Se recomienda ingesta de jengibre Succinato de doxilamina 10mg y piridoxina 10mg (Cariban) Inicio 2cp por la noche hasta 8cp al día Si preciso: añadir metoclopramida 10mg/8h Si hiperémesis, con signos deshidratación o no tolerancia: derivar a urgencias ESTREÑIMIENTO Formadores de bolo ( plantago ovata, pyllium, ispágula, metilcelulosa) No suficiente evidencia sobre lactulosa Evitar supositorios de glicerina

Digestivos Medidas generales HEMORROIDES Medidas generales Calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución: uso externo e interno No usarlos en forma de supositorio No usar anaestésicos tópicos, solo perianales No corticoides tópicos PIROSIS Se recomienda el uso de antiácidos no absorbibles Se puede admisnistrar ranitidina (Evidencia B FDA) Menos seguro uso de omeprazol (Evidencia C) Ambos en estudio

Respiratorios Rinoconjuntivitis alérgica Síntomas nasales de obstrucción empeoran, probabilidad de empeoramiento asma Cromoglicato sódico nasal 1 aplic/8h Beclometasona/ budesonida intranasal ( Si mucha congestión) Antihistamínicos: cetirizina Infección respiratoria adquirida comunidad Amoxicilina Si alergia o sospecha n. atípica: eritromicina Gripe X 5 R de complicaciones Se recomienda vacunación

Respiratorios Asma Aumento de su incidencia en gestantes Estado de hiperventilación Si mal controlada: R de CIR, prematuridad y preeclampsia Tto de base de elección : budesonida inhalada Tto de rescate: salbutamol inhalado Opción alternativa: bromuro de ipratropio Evitar salmeterol y formoterol, solo casos muy seleccionados Evitar glucocorticoides via oral salvo R de preeclampsia GCO aumentan R de malformaciones, sobretodo macizo orofacial

Problemas genitourinarios Prevalencia hasta 7% 30% evolucionan a pielonefritis Amoxicilina 500mg/8h; amoxicilina-clavulánico 500/8h; cefuroxima acetilo 250/12h o fosfomicina 3gr /24h dos dias. Realizar urocultivo para evaluar erradicación Igual que previo Urocultivos mensuales Precedida BA 80% Derivar a hospital ante sospecha Bacteriuria asintomática Cistitis Pielonefritis

Problemas genitourinarios Vulvovaginitis candidiásica Clotrimazol vaginal 100mg/ 7dias: 1º trimestre Dosis única 500mg, 2º y 3º trimestre Vigilar riesgo de infección pélvica Realizar cultivo exudado Si 1º trimestre: clotrimazol vaginal 100mg Si 2º y 3º: Metronidazol 500mg vaginal/ 10 d Tratar a la pareja: metronidazol 250mg/ 12h / 10 d Baños de asiento Lavados externos Vulvovaginitis por tricomonas Leucorrea del embarazo

Otras infecciones Virus de la Varicela Aumento mortalidad perinatal 5% desarrollan varicela congénita Si contagio 5 dias antes o 2 después del parto: 50% varicela neonatal: 30% mortalidad A cualquier gestante expuesta: realizar serología: Si IgG negativa e IgM positiva: gammaglobulina específica primeras 96h Coriorretinitis, cataratas, microftalmia, atrofia del n.óptico, encefalitis, atrofia cerebral

Incremento del volumen plasmático ANEMIA FERROPÉNICA CAUSAS Aumento necesidades Incremento del volumen plasmático CRITERIOS SEGÚN LA OMS Primer y Tercer Trimestres Hb < 11g/dl Hto < 33g/dl Segundo trimestre Hb < 10,5g/dl Hto<32% SULFATO FERROSO

DIABETES gestacional Edad> 35 años IMC>30 Negativo En 1ºtrimestre Repetir 24-28s Si Factores de Riesgo RIEGO ELEVADO Edad> 35 años IMC>30 Macrosomia partos previos AP de DM gestacional o AGB AF de primer grado O,Sullivan NO Factores de riesgo Se considera positivo Realizar en 2º trimestre (24-28s) Basal < 105 1 Hora < 190 2 Horas < 165 3 Horas <145 UN valor >140: realizar SOG

HdC 40% Grasas 40% Proteinas 20% DIABETES gestacional Si GB >126 en 2 ocasiones SOG positiva: DM Una cifra al azar> 200mg/dl DIAGNÓSTICO DE DM Iniciar dieta 25Kcal/d HdC 40% Grasas 40% Proteinas 20% Control adecuado GB<95mg/dl G. postprandial 1ªh <140mg/dl G. postprandial 2ªh <120mg/dl

0,2-0,3 UI/Kg DIABETES gestacional Si glucemia postprandial elevada TRATAMIENTO CON INSULINA BOLO BASAL NPH 1 Ó 2 DOSIS 0,2-0,3 UI/Kg Insulina rápida -Humana regular -Análogos lispro y aspart Si glucemia postprandial elevada 1 UI/ 10 gramos de H d C

Problemas tiroideos: hipotiroidismo TSH previo embarazo NO > 2,5 Hipotiroidismo conocido Aumentar dosis T4 X30-50 Nuevo control en 3 semanas 0,1-0,3%, (tiroiditis autoinmune) Hipotiroidismo en el embarazo Inicio con levotiroxina 150µg/d Nuevo control en 3-4 semanas > R de abruptio placentae, parto pretermino, bajo peso al nacer Hipotiroidismo subclínico No mayor riesgo de alt. neurológicas Se recomienda tto con levotiroxina

ESTADOS HIPERTENSIVOS DIAGNÓSTICO TA>140/90 en 2 o más tomas separadas 6h Aumento 30mmHg sistolica o 15mmHg en TA diastólica separadas 6h o tras 10 min de reposo en cama a partir de la semana 20 SEGUIMIENTO A partir 26 semana: control / 2 semanas A partir 30 semana: control semanal

ESTADOS HIPERTENSIVOS Si R de preeclampsia: AAS 100mg/dia a partir 12 semanas ↓Rmortalidad perinatal 21% ALFAMETILDOPA tto de elección; 1-2g/día LABETALOL como alternativa Diuréticos IECA ARA-II Antagonistas del Ca CONTRAINDICADOS

Alfametildopa (de 0,5 a 2 g al día en 2 o 3 tomas) o REPOSO Domiciliario PAS 140-149 mmHg y PAD 90-99 mmHg Hospitalario PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg Con proteinuria o hiperuricemia (en el embarazo > 5,5 mg/dl) TTO FARMACOLÓGICO Si pese al reposo PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg Con PA ≥ 140/90 mmHg asociada a otros factores de riesgo cardiovascular Primer y Segundo Trimestres Alfametildopa (de 0,5 a 2 g al día en 2 o 3 tomas) o Atenolol (de 25 a 100 mg al día en 1 o 2 tomas) o Labetalol (de 200 a 1.200 mg al día en 2 ó 3 tomas) Tercer Trimestre Nifedipino retard (de 10 a 80 mg al día en 2 tomas) o Hidralazina (de 25 a 200 mg al día en 2 o 3 tomas) Si no control añadir

ESTADOS HIPERTENSIVOS y lactancia PA 140-159/90-99 mmHg: Lactancia materna y evitar tratamiento antihipertensivo farmacológico PA <170/110 mmHg, lactancia materna y labetalol (200-600 mg/día) o propanolol (10-80 mg/día) PA ≥ 170/110 mmHg, lactancia artificial y tratamiento antihipertensivo farmacológico

Criterios de derivación urgente Fiebre> 40º o menor sin foco Pielonefritis aguda Neumonía Fiebre puerperal Dolor abdominal agudo Hiperémesis gravídica Cefalea intensa o ttnos visuales Preeeclampsia/eclampsia Accidentes o traumatismos graves Rotura prematura de membranas Cambio brusco de tamaño uterino Cese de movimientos fetales Ttnos psiquiátricos graves

bibliografía Embarazo y puerperio. Protocolos. Formación médica continuada en atención primaria, 2011. Las 50 principales consultas en atención primaria, 2011. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diabetes mellitus gestacional. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital de Sant Pau.Barcelona. España. Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):64-7 Documentos clínicos Semergen. Guía rápida de Diabetes Mellitus. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. The Endocrine Society , 2007. Guía española de Hipertensión arterial, 2005.

gracias MUCHAS GRACIAS