ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE SINDROMES CORONARIOS AGUDOS : A INESTABLE IAM CON Y SIN ST AHA ACC 2007/2008 update 2009 GUIDELINES DRA. BALKIS ROLONG CARO Jefe de Cardiología y Rehabilitación Cardiovascular O.Clínica General del Norte FELLOWSHIP: Insuficiencia Cardiaca –Prevención y Rehabilitación Cardiovascular MD.FAMILIAR PROFESORA POSTGRADO MD INTERNA Y ANESTESIA FUSM

SINDROMES CORONARIOS

ESTRATIFICAR RIESGO

ESTRATIFICACION DE RIESGO Realizar EGG en un lapso no superior a 10min en todos los pacientes que ingresan con disconfort precordial (IB) En IAM supra ST inf V4R (IB) Historia Clínica y Examen Físico completo (IC) Realizar biomarcadores (bk) cardiacos siendo la troponina el biomarcador especifico de preferencia (IB) Si el biomarcador cardíaco es neg .dentro de las 6h de iniciado el dolor realizar nueva muestra dentro de las 8 a 12h de iniciado el dolor (IB) Si troponina neg desp de 12h iniciado dolor no solicitar más bk

ESTRATIFICACION DE RIESGO

ESTRATIFICACION DE RIESGO Usar scores de estratificación de riesgo TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction) GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) PURSUIT(risk score or de Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:Receptor Suppresion Using Integrilin Therapy (Clase IIa/B) Realizar ECG con V7-V9 cuando este no es Dx para descartar IAM por compromiso de Art.Cx (Clase IIa/B) CK Total sin MB, TGO,AST,LDH NO DEBEN SER UTILIZADAS COMO BIOMARCADORES PARA DETECCION DE INJURIA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SINDROME CORONARIO AGUDO y en ptes con IAM ST no solicitar BK dentro de las 1ras 18 hras (Clase III/C)

ALTO RIESGO ( AL MENOS 1) RIESGO MOD (AL MENOS 1) BAJO RIESGO AL MENOS 1 PERO NO ALTO NI MOD RIESGO HC INCREMENTO DE SINTOMAS ISQUEMICOS EN LAS ULTIMAS 48 HRAS IAM,CX BYPAS PTCA PREVIO, ENF VASCULAR PERIFERICA ENF CEREBRAL USO DE ASA INCREMENTO ANGINA EN FRECUENCIA DURACION E INTENSIDAD ANGINA PRODUCIDA A BAJO UMBRAL INICIO DE SINTOMAS 2SEM A 2 MESES CCAS DEL DOLOR Mayor de 20min en reposo y continuo MAYOR DE 20 MIN CON PROB INTERMEDIA A ALTA PARA ENFERMEDAD CORONARA ANGINA NOCTURNA PROGRE CF III IV EN 2 SEM NO ANG PROL PROB INTER A ALTA ENF CORONARIA EXAMEN FISICO EAP,nueva o empeor soplo de Io Mitral S3 hipotensión bradicardia taquicardia edad mayor de 75años DOLOR EN REPOSO PROLONGADO O QUE ALIVIA CON NTG SUBLINGUAL EDAD MAYOR DE 70AÑOS ECG cambios transitorios en el ST mayor a 0.5mm CON ANGINA REPOSO BCRI nuevo o presumiblemente nuevo TV sostenida CAMBIOS ONDAS T INFRA ST MENOR A 1MM EN MULTIPLES DERICACIONES ANT INF Y LATERAL NORMAS O SIN CAMBIOS MARCADORES CARDIACOS TT TI CKMB ELEVADAS TROPONINA MAYOR A 0.1NG/ML TROPONINA MAYOR A 0.01NG/ML PERO MENOR DE 0.1NG/ML NORMAL

TERAPIA ANTI ISQUEMICA Monitoreo ECG continuo (I/C) Suplemento de O2 cuando saturación arterial ‹ 90% o distress respiratorio (I/B) NTG sublingual Spray 0.4mg C/ 5 min por 3 dosis en pacientes con dolor precordial después de lo cual NTG EV si no hay contraindicación(I/C) NTG EV por 48h en pacientes con ISQUEMIA PERSISTENTE o HTA las dosis usadas No deben excluir la utilización de drogas con impacto en mortalidad como β bloq o IECA(I/B) β bloq en la primeras 24h excepto signos de Icc shock cardiogénico Bajo gasto cardíaco asma activa enf respiratorias agudiazadas bloqueos av de 2do o 3 grad PR›0.24 seg(I/B)

TERAPIA ANTI ISQUEMICA Bloqueantes cálcicos tipo no dihidroperidinas como diltiazem o verapamilo en ptes con contraindica. β bloq y que no tengan disfunción ventricular (I/B) IECA en la primeras 24h en ptes con congestión pulmonar FEyección ≤ 40% en ausencia de Sistólica ‹ 90mmHg HTA DBT Contraindicaciones (I/A) ARA II para ptes que no toleren IECA y signos de ICC y FEy ≤ 40% (I/A) Bloq recep aldosterona con Dep creat › 30ml/min K ≤ 5meq/L FEy ≤ 40% ICC o DBT AINES COX 2 excepto ASA deben ser suspendidos por incremento en mortalidad ICC HTA Re IAM y ruptura miocárdica (I/C)

TERAPIA ANTI ISQUEMICA O2 las primeras 6h de iniciado evento coronario (IIa/C) Sulfato de Morfina EV en ausencia de contraindiación si persiste con angina pese al uso de NTG (IIa/B) β bloq EV en ausencia de contraindicación en pacientes con HTA(IIa/B) Bloq.cálcicos no dihidropiridinicos de acción prolongada cuando tiene tratamiento ya instaurado con β bloq y ausencia de contraind.(IIa/C) IECA en ausencia de signos de ICC o Fey › 40% si no hay contraindicación (IIa/B) BCIAórtico en pacientes con isquemia refractaria inestabilidad hemodinámica para ptes antes o después de Cateterismo o complicación mecánica por IAM .(IIa/C)

TERAPIA ANTI ISQUEMICA NTG EV ( CLASE III/C) : IAM VD Part.sist ‹ 90mmHg FC ‹ 50lpm FC › 100 lpm Uso de Sildenafil dentro de las 24h Tadalafil 48 h Vardenafil 72h Uso de Bloq cálcicos dihidropiridinico en ausencia de β bloq ( III/A)

TERAPIA ANTIAGREGANTE ASA y continuar indefinidamente si no hay intolerancia 75 a 162 mg (IA) En paciente inestable : Clopidogrel carga 300 a 600mg mantenimiento 75mg si se optó por tratamiento médico y 150mg por 7dias y luego 75mg si se colocó stent En pacientes con intolerancia gástrica o hipersensibilidad al ASA (IA) No carga edad ≥ 75años Protección gástrica en pacientes con ASA sola o en combinación con Clopidogrel con antecedentes de HVdigestivas (Inh.bomba de protones ) (IB) ***inh prot Y PPI CYP2C19 En tto conservador ASA y Clopidogrel 1 mes ideal 1 año (IB)

TERAPIA ANTIAGREGANTE

TERAPIA ANTIAGREGANTE

TERAPIA ANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTE Enoxaparine y UFH (IA) Bivalirudin y Fondaparinux (IB) Pacientes de alto riesgo para sangrado y en quienes se escogió estrategia conservadora Fondaparinux es preferible (IB) Para estrategia conservadora Enoxaparine o Fondaparinux es preferible sobre UFH excepto q esté planeado cx de bypass dentro de las 24h siguientes (IIa/B) Suspender clopidogrel 5 a 7 dias previo a Cx de Bypass (IB) Cx Bypass urgente puede ser realizado por Cx con experiencia y si considera que el riesgo de sangrado es aceptable (IC)

ANTICOAGULACION TF en IAM con ST deben recibir minimoTerapia anticoagulante 48 h y hasta 8 días máx.(IA) Dosis UFH : Bolo 60uds/kg máx 4000 uds.Infusión 12uds/kg máx. 1000uds/H

ANTICOAGULACION ENOXAPARINE (CLASE IA) Pacientes ‹75 años con creatinina ‹ 2.5mg% en ♂ cratinina ‹ 2.0mg% en ♀ 30mg ev en bolo y 15 min después 1mg/kg C/12hras Pacientes ›75 años NO HACER BOLO EV Y 0.75MG/kg C/12HRAS Independiente de la edad si el Clereance de Creatinina(Cockroft-Gault) ‹30ml/min 1mg/Kg/24h Contnuar enoxaparine hasta las hospitalización o hasta 8 dias

ANTICOAGULACION PACIENTES PARA ANGIOPLASTIA (IB) Si la enoxaparine fue aplicada dentro de 8 previas NO dar dosis adicional de enoxaparine Si la dosis de Enoxaparine fue administrada entre 8 .01min a 12 hras una dosis EV de 0.3mg/kg debe ser dada

ANTICOAGULACION Fondaparinux con Creatinina ‹ 3mg% : 2.5 mg EV y continuar 2.5mg/24hras(B) Clereance Creat ‹ 30ml/min contraindicada Fondaparinux por alto riesgo de trombosis de cateter no debe ser utilizada sola para PTCA siempre acompañada de UFH (Clase III ***

RECOMENCIONES ESPECIALES Vacunación anual Influenza (IB) Terapia de Remplazo hormonal como prevención secundaria en postmenopausia (ClaseIII) Pacientes mayores ≥ 75 años: Deben aplicarseles guias de manejo igual(IA) La evaluación no debe ser considerada solo por la edad sino también dar un adecuado estado de salud mejorar capacidad funcional prioridad para alcanzar metas y conocer comorbilidades estado cognitivo y expectativa de vida (IB) Si bien el riesgo aumenta con procedimientos invasivos los beneficios son iguales o mayores comparados con pacientes jóvenes por lo que son recomendados (IB)

RECOMENCIONES ESPECIALES PACIENTES RENALES Deben tener clereance de creatinina y ajustar dosis de drogas (IA) Medios de contraste isosmolares deben ser usados de preferencia (IA)

IAM CON SUPRA ST Angioplasta primaria dentro de los 90 min del primer contacto médico en los centros que disponen de este procedimento(IA) Centros que no dispongan de angioplastia y que no puedan ser transferidos dentro de los 90 min del primer contacto médico deben ser tratados con fibrinolíticos dentro de los 30min de presentación al hospital a menos que tenga contraindicación para su uso (IB)

TERAPIA TROMBOLITICA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Sangrado Activo (Excepto menstruación) Sospecha de Disección Aórtica TCE Severo o trauma facial dentro de los 3meses Neoplasia Intracerebral Malformación arterial cerebral conocida ACV Hemorrágico en cualquier momento de la Vida ACV Isquémico en los últimos 3meses excepto agudo dentro de las 3h

IAM CON SUPRA ST ANGIOPLASTIA DE RESCATE (IB) Pacientes que han recibido terapia fibrinolitica (TF) con : Schock Cardiogénico ‹ 75 años y candidatos para Cx Bypass Killip III Compromiso hemodinámico por arritmia Ventricular INDICACIONES IIA -Pacientes ≥ 75 años que han recibido (TF) y candidatos a cx Bypass (B) -Inestabilidad Eléctrica o hemodinámica (C) -Persistencia de sintomas isquémicos (c) -TF fallida o gran área de isquemia comprometida o infraST asociado (B)

Universal Definition of Myocardial Infarction by the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC), and the World Heart Federation (WHF). The report was published October 19, 2007 on the ACC, AHA, and ESC web sites, appears in the second October, 2007 edition of the European Heart Journal, and is scheduled for the November 27, 2007 issues of the Journal of the American College of Cardiology and Circulation.t

Universal Definition of Myocardial Infarction Biomark ≥ 3 veces del v máximo Biomark ≥ 5 veces del v máximo

NO OLVIDAR HDL