Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Policlínico Universitario “René Vallejo Ortiz” Manzanillo, Granma Síndrome de Intestino Corto, presentación de un caso. Autor: Yennier Peillón Gamboa peillon@golfo.grm.sld.cu

Resumen El intestino corto está asociado a pérdida o disfunción del intestino delgado por resección del mismo, que causa diarreas, tránsito intestinal acelerado, malabsorción intestinal, y eventualmente la pérdida de peso y el desgaste muscular. El objetivo de este trabajo fue actualizar el conocimiento acerca de este síndrome. Se realiza una revisión del tema de intestino corto donde se refiere a su definición, causas fundamentales frecuentes e infrecuentes, cómo se adapta el intestino a la resección de diferentes extensiones y a sus consecuencias fisiopatológicas.

Se hacen una valoración clínica, con el interrogatorio médico, revisión minuciosa de la historia clínica para cuantificar la capacidad de absorción. Se habla de los síntomas y signos de deficiencia nutricional. Se explican las estrategias del tratamiento, que tienen 3 etapas de evolución clínica. Se concluye que se indica la dietoterapia adecuada según el estado nutricional del paciente y la resección intestinal realizada, evitando las complicaciones para lograr una calidad máxima de vida.

Introducción La necesidad de integrar en un documento los aspectos clínicos necesarios del Síndrome de Intestino Corto para el mejor conocimiento y aplicación práctica en el diagnóstico de las principales complicaciones debidas a resección masiva de intestino, constituyó una intensa motivación, obligada además al conocer la gran frecuencia de alteraciones locales y generales por dicha situación y la dispersión en la enseñanza-aprendizaje de los diferentes aspectos básicos y clínicos. De esta manera realizamos una investigación bibliográfica que exponemos a su consideración.

Objetivo general Describir conducta a seguir ante un paciente con Síndrome de Intestino Corto

Objetivos específicos Definir el concepto del Síndrome de Intestino Corto Mostrar el cuadro clínico y conducta médico- quirúrgica de la paciente del estudio Identificar las causas del Síndrome de Intestino Corto Describir: - Factores de riesgo - Consideraciones fisiológicas del intestino - Efecto de la resección - Consecuencias fisiopatológicas Definir la nutrición postoperatoria

Concepto El Síndrome de intestino corto (SIC) se ha definido como la longitud funcional del intestino delgado distal al ángulo de Treitz inferior al 50% del largo total normal debido a la resección masiva del mismo, lo que trae consigo diarrea, tránsito intestinal acelerado, malabsorción, pérdida de peso y desgaste muscular.

Presentación del caso Fecha de ingreso: 30 de febrero del 2006. Fecha de egreso: 10 de abril del 2006. Paciente femenina de 68 años , procedencia rural, con antecedentes de HTA hace mas menos 20 años, tratada con Hidroclorotiazida, Captopril y Clorodiazepóxido, trastornos de la circulación hace mas o menos 9 años para lo cual llevaba tratamiento con Rutascorbín y Venatón, de dolores articulares tratados con Naproxeno y Piroxicam, y de haber

sido operada de Apendicitis Aguda hacía más o menos 4 días, antes de su complicación. Al ingresar presentaba, dolor intenso en FID que inició en epigastrio, mantenido, que luego se trasladó a fosa ilíaca derecha haciéndose constante sin irradiación, que no se aliviaba con analgésicos, se le diagnostica una Apendicitis Aguda y se opera de urgencia. Pasados 2 días de operada comenzó con diarreas semilíquidas oscuras con flema el primer día, después con sangre (cantidad desconocida), fiebre de 39 grados, toma del estado general y de la conciencia, dolor abdominal mantenido acompañado de vómitos numerosos.

Examen Físico Mucosas: Hipocoloreadas y secas. Piel: Fría con gradiente térmico Aparato Respiratorio: No estertores, polipnea marcada, FR 40lat/min. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos arrítmicos, soplo mitral grado 3/6, taquicardia sinusal 100lat/min., TA100/70 mmHg. Abdomen: Distendido, poco depresible muy doloroso a la palpación superficial y profunda, con reacción peritoneal de forma difusa (Gueneau de Musy), Holtman positivo, RHA ausentes, herida quirúrgica sin alteración.

Por el examen físico y los antecedentes de la paciente, o sea su toma del estado general, polipnea, taquicardia, estado de Shock Mixto decidimos realizar laparotomía de urgencia, donde se evidencia una Trombosis arterial y venosa de la mesentérica superior por lo que se le practica una resección masiva de intestino delgado quedando como remanente 20-25cm de yeyuno e íleon y todo el intestino grueso, se conserva la válvula ileocecal.

Causas del Síndrome de Intestino Corto Dentro de las causas de este Síndrome tenemos: Operaciones de Cortocircuito Intestinal: Por obesidad morbosa y/o hipercolesterinemia, gastroileostomía inadvertida y fístulas internas. Afecciones extensas del Intestino Delgado: Enfermedad de Crohn, carcinomatosis, atresias intestinales múltiples. Resección Masiva del Intestino Delgado: Oclusión vascular mesentérica, vólvulos, enfermedad de Crohn, neoplasias, traumatismos, hernias internas.

Factores de riesgo para la afección vascular Edad avanzada Insuficiencia cardiaca congestiva Aterosclerosis Cardiopatía vascular Abscesos locales Uso prolongado de diuréticos estados de hipercoagulación Uso de anticonceptivos orales

Consideraciones fisiológicas del intestino La vía gastrointestinal normal tiene una capacidad de absorción considerable. Por lo general entran a la parte alta del intestino delgado más de 8 L al día de la dieta y de las secreciones de las glándulas salivales, estómago, árbol biliar, páncreas y secreciones intestinales. La mayor parte de este líquido se absorbe en el intestino delgado por arrastre de solventes, mientras que de 1 a 1,5 L entran en el colon.

Función y absorción en los distintos segmentos del tubo digestivo Estómago HCl, pepsina Duodeno Hierro, Calcio, Magnesio, Nutrientes, Vit C Yeyuno Nutrientes, Grasa, Aminoácidos Ileon Zinc, Fósforo, Acido Biliar, Sales conjugadas, Vit B12, Factor Intrínseco, Vit A, D, K, E, Colesterol Colon Agua ,Na, Oxalato

La cirugía de intestino delgado y colon, provocará, a largo plazo: Malabsorción proteica y grasa Malabsorción de sales biliares (extirpaciones ileales amplias) Diarrea: Pérdidas excesivas de agua y electrolitos Deficiencias vitamínicas y minerales: Vit D y B12, minerales como Fe y Ca

Adaptación La adaptación intestinal masiva causa cambios adaptativos morfológicos y funcionales en el intestino delgado residual. El intestino se dilata y ocurre hiperplasia de las vellosidades y de las criptas, por lo que aumenta la absorción por unidad de longitud del intestino, aun cuando no se modifica la capacidad de absorción de los enterocitos aislados. La adaptación puede continuar por varios años.

Consecuencias fisiopatológicas de la resección 1. Longitud de la resección 2. Sitio de la resección 3. Integridad y adaptación del intestino remanente 4. Efectos secundarios de la resección en otros órganos

1. Longitud de la resección 25% del Intestino Delgado: reviste poca importancia 50% del Intestino Delgado: provoca malabsorción moderada 75% del Intestino Delgado: provoca malabsorción severa, con considerables problemas nutricionales

2. Sitio de la resección Yeyuno: Prevalece una malabsorción de lactosa. Ileon :La pérdida del ileon es metabólicamente más importante que la del yeyuno Si el íleon sufre una resección: mayor a 50 cm: malabsorción de vitamina B12 mayor a 25 cm: malabsorción de sales biliares, diarrea colerética mayor a 100 cm :depleción de sales biliares, esteatorrea

Válvula ileocecal: Disminución del tránsito intestinal Colonización bacteriana retrógrada: desconjugación de sales biliares y descomposición del complejo vitamina B12, factor intrínseco. Colon Aumento de pérdidas de sodio y agua. Tiempo de tránsito disminuido. Vaciado gástrico rápido de líquidos.

3. Factores involucrados en la adaptación intestinal Nutrición luminal La glutamina es la principal fuente energética para los enterocitos Los ácidos grasos de cadena corta son producidos en el colon por la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos, y pueden facilitar la adaptación del intestino delgado.

Efectos secundarios de la resección, sobre otros órganos Hipersecreción gástrica: es transitoria, a pesar de los niveles persistentes y elevados de gastrina en plasma Cálculos biliares

Valoración clínica Interrogatorio médico minucioso Revisión de la historia clínica , informes quirúrgicos y los exámenes radiológicos Determinar enfermedades que afectan la absorción de nutrimentos y el sitio de la resección intestinal .

Valoración clínica Es importante realizar una historia clínica – nutricional minuciosa para valorar los síntomas y signos de deshidratación y las deficiencias de nutrimentos específicos, incluyendo una evaluación del estado nutricional del paciente.

Nutrición postoperatoria Fase postoperatoria inmediata (dura algunas semanas). Puede haber pérdidas considerables de líquidos y electrolitos en particular calcio y cloro que se debe aportar por vía parenteral, puede aparecer sepsis, íleo, déficit de fósforo, calcio y magnesio e hipoprotrombinemia.

Nutrición postoperatoria Fase de adaptación inicial (duración hasta 6 meses). Se inicia la ingesta oral de modo gradual. Puede existir diarrea rebelde por aumento de la producción de ácido, por aumento de la producción de las secreciones intestinales, diarrea rebelde (biliar ácida) y esteatorrea. Fase de adaptación crónica (6 meses a 2 años).

Alimentación Evitar alimentos y medicamentos que causan diarreas ( ej aquellos que contengan lactosa ) La dieta debe ser fraccionada en 6 a 7 comidas Se deben masticar bien los alimentos, y deben ser con escasa grasa . Consumir hidratos de carbono complejos: ej plátanos (fibra dietética soluble) Administrar suplementos de vitaminas y minerales

Conclusiones Con esta revisión se espera contribuir a que los médicos puedan indicar el tratamiento adecuado a estos pacientes según su estado nutricional y la resección intestinal realizada.

Recomendaciones Los pacientes con síndrome de intestino corto presentan riesgo de sufrir malnutrición, por lo que deben recibir soporte nutricional especializado. Los pacientes que presenten integridad del colon deberían recibir dietas enterales ricas en hidratos de carbono complejos y bajas en grasa. Los pacientes con una resección de ileon terminal mayor de 100 cm requieren administración de vitamina B12.

Recomendaciones La nutrición parenteral está indicada en los pacientes con síndrome de intestino corto en los que el aporte oral o enteral de nutrientes no cubra los requerimientos nutricionales.

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Muchas Gracias