Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy María Planelles. JoseLuis Losa. Jaime Vierna Valencia, 20 noviembre 2009

Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea No RAM Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8 años Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante plaquetario Historia Clínica

Ictericia Vómitos y dolor abdominal Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio Analítica: BioQuímica:  Amilasa: 1348 ( )  Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43)  Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02)  GPT: 186 (0 - 37)  GOT: 144 (0 - 41)  Glucosa: 197  Creatinina: 1,73  LDH: 179. Hemograma:  Hb: 8,7 (13 – 18)  VCM: 79 (80 – 97)

Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis

TAC toracoabdominopélvico Tórax: S in nódulos ni lesiones óseas costales. Abdomen: Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv. No signos de cirrosis. Vesícula y vía biliar sin lesiones Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales normales No engrosamiento de pared de colon ni del resto del tubo digestivo Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido

Gastroscopia: normal  Papilotomía Colonoscopia: normal Biopsia Analítica:  Bioquímica Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8  Hemograma Hgb: 8,7 Marcadores tumorales: AFP:0,9 (0-7) CEA:1,7 (0- 5.0) CA19.9: 61,2 (0 – 34) PSA: 0,81 Serología infecciosa: Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO - RX tórax: normal - RX abdomen: normal

B

ReticulinaCD34

CEACK 7

Diagnóstico diferencial ClínicaHiperplasia Nodular FocalAdenomaHepatocarcinoma EdadCualquier/Mujeres jóvenes3º-4ªdécada/MujeresHombres FármacosOcasionalCasi SiempreCasi Nunca CirrosisNo Sí (>80%) AFPNormal Elevada, Normal en tumores pequeños Radiología Homogénea Hipovascular Heterogénea Hipervascular MorfologíaHiperplasia Nodular FocalAdenomaHepatocarcinoma * Espesor trabéculas1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos Hemorragia/necrosisRaroFrecuente BilisNoPuede estar presente * Atipia nuclearNoNo/mínimaSí * N/CNormal Aumentado * NucleoloVariable Prominente * Patrón ReticulinaNormal Ausente o disminuye Inmunohistoquímica * CD34 sinusoides -/++/-+

Diagnóstico diferencial Hepatocarcinoma fibrolamelar  Mujeres jóvenes  AFP normal  Sin cirrosis Metástasis  Adenocarcinomas PAS/PASD CDX-2 TTF-1  Carcinomas Hepatoides Hep Par 1  Ovario  Estómago  Vejiga Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology , S49-s60

Biopsia con aguja  Separación trabéculas y fragmentación material Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X)  Células hepatocitarias con nucleolo, atipia, pérdida relación N/C  Pigmento biliar  Ausencia espacios porta  Pérdida de patrón de Reticulina  CD34 Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia. Cancer Oct 25;90(5): Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA. Am J Surg Pathol Mar;32(3):

Diagnóstico Hepatocarcinoma bien diferenciado

Hepatocarcinoma 5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeres Tumor primario de hígado más frecuente Incidencia geográfica variable Etiología Multifactorial VHB VHC Anti-VHC antiC 15–80% de HCC Enfermedades Metabólicas Déficit alfa1 antitripsina Hemocromatosis Tirosinemia Porfiria Toxinas y fármacos Aflatoxina B1 AlcoholAFP Valores normales 40% de HCC S: 39-64% Esp: 76-91% VPP: 9-32% Marc derivados: PIVKAII AFP fracciones (L3) Alfafucosidasa Glipicano 3 Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico Diabetes Cirrosis 45-90%

Tratamiento Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y asintomáticos Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos o 3 nódulos < 3cm  Radiofrecuencia  Etanol Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos  Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares Tratamiento sintomático  Estadio avanzado Sorafenib ( Inhibidor tirosinquinasa ) estudios fase III