TUBERCULOSIS HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS SERVICIO DE NEUMOLOGIA Dr. Juan Manuel Claros Bustos MEDICO NEUMÓLOGO

GENERALIDADES Enf. mas antigua (15.300 - 20.400) Villemin(1865) – Infec. Transmisible Robert Koch (1882) época sanatorial Tb. Toracoplastias (1927) Neumotórax Sulfanilamina (1938) 1ª en Tb. de cobayo Estreptomicina (1943) Waksman y Schatz Era quimioterapia de la tuberculosis década de 50

DEFINICION La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible y curable. RE-EMERGENTE Usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por M. tuberculosis. Puede comprometer todos los órganos, pero los pulmones son los más comúnmente afectados, por su carácter de ser aeróbico estricto.

PREVALENCIA 14.602 /1000 INCIDENCIA 8,9 %. TASA DE INCIDENCIA EN BOLIVIA : 88.4 /100.000 HBTS, Y DE 60.1 /100.000 DE TB BAAR(POSITIVO) MORTALIDAD 3 MILLONES POR AÑO. 1/3 FALLECEN EN EL PRIMER AÑO SIN TRATAMIENTO. EL 50 % A LOS CINCO AÑOS. 10 % DE INFECTADOS DESARROLLA LA ENFERMEDAD -

Clasificación de las Micobacterias 1.- Complejo tuberculosis: a) M. tuberculosis b) M. bovino c) M. Africanum d) M. microti 2.- M. Leprae 3.- Patógenos de crec. Lento: a) M. Avium intracelulare b) M. Kansasi c) M. Scrofulaceum 4.- Patógenos de crecimiento rápido: a) M. Fortuitum b) M. Chelonei

COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Bacilos ácido alcohol resistentes Resistencia al frió, desecación congelación Sensible al calor luz solar y radiación Aerobio estricto (depende oxigeno y PH) Muy lenta capacidad de replicación

ETIOLOGÍA M. TUBERCULOSIS Aerobio estricto Intracelular, aunque puede Crecer extracelularmente Multiplicación c 24 hrs ( 60 veces inferior al del estafilococo) Ácido alcohol-resistente

La transmisión es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse. Depende de múltiples factores: Estado bacteriano del paciente (BK+) Intimidad del contacto (intimo) (ocasional) Densidad bacilar en el aire.

MECANISMO DE TRANSMICION Vía Aerógena cantar toser sonreír Microgotas aerolizadas 1 a 5 micras (1 a 5 bacilos/ micro gota ) 10 a 200 microgotas

CLASIFICACIÓN TUBERCULOSIS PUMONAR TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

DIAGNOSTICO CLINICO EPIDEMIOLOGICO (COMBE) LABORATORIAL (BACILOSCOPIA, CULTIVO, BIOPSIA) IMAGENOLOGICO (RX, TAC)

LABORATORIAL EPIDEMIOLOGICO

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR MAS FRECUENTES PLEURAL PERITONEO INTESTINO MILIAR GANGLIONAR MENINGEA OSEA PERICARDICA RENAL

DIFERENCIAL

CONCLUCUION SOBRE EL DIAGNOSTICO CERTEZA CULTIVO POSITIVO ALTA PROBABILIDAD BACILOSCOPIA POSITIVA NECROSIS CASEOSA EXCLUCION FUNDAMENTOS DE DATOS CLINICOS Rx Lab. Siempre necesario

TBC RESIDUAL (SECUELAS) ES PROPORCIONAL AL DANO ESTRUCTURAL

Recomendación 1 : Tamizaje de TB Los adultos y adolescentes con VIH deben ser tamizados con un algoritmo clínico y aquellos que no presenten ninguno de los siguientes: tos fiebre perdida de peso o sudoración nocturna Es improbable que tengan TB activa y se les debe ofertar TPI. (Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada)

Las cinco mejores combinaciones (1 de 25) en todos los sujetos (n = 8173) Sen (%)  Esp  (%) VPN (95% CI) Prev TB 5% T, F, SN, PP 85 53 98.5 (98.1-98.8) H, F, SN, PP 82 56 98.4 (97.9-98.7) T, F, PP 81 57 98.3 (97.9-98.6) T, SN, PP 98.3 (97.8-98.6) T, F, SN 62 98.4 (98.0-98.7) T: tos en las ultimas 24 hrs; F: Fiebre; H: Hemoptisis; SN: Sudoración Nocturna; PP: Perdida de Peso

TRATAMIENTO ASOCIADO PROLONGADO SUPERVISADO DOSIS KILOGRAMO PESO Al menos 4 fármacos PROLONGADO Mínimo de 6 meses SUPERVISADO Garantizar el cumplimiento DOSIS KILOGRAMO PESO Evitar sobredosificación

FARMACOS FARMACOS DE 2DA LINEA FARMACOS DE 1RA LINEA Kanamicina Ethionamida Cicloserina PAS (Acido Paraaminosalicilico) Ofloxacina Gatifloxacina Claritromicina Amox. Clavulanico, Ciprofloxacina (?) FARMACOS DE 1RA LINEA Isoniacida (INH) Rifampicina (R) Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S)

FARMACOS DE 1RA LINEA 5 mg 300 mg 100 mg 10 mg 600 mg 15 mg 1200 mg KILO /PESO USUAL PRESENTACION ISONIACIDA 5 mg 300 mg 100 mg RIFAMPICINA 10 mg 600 mg ETAMBUTOL 15 mg 1200 mg 400 mg PIRAZINAMIDA 25 mg 1500 mg 500 mg ESTREPTOMICINA 750 mg 1 gr

Esquemas de Tratamiento Esquema I Casos Nuevos (Vírgenes de Tratamiento) Esquema II Casos previamente tratados Abandono de Tratamiento Fracaso al esquema I Esquema III Pediátrico

ESQUEMA I Dos fases dosis diarias Fase I Fase II Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Fase II 2 Meses 52 Dosis 6 Meses Totales 4 Meses 104 Dosis

ESQUEMA II Tres fases dosis diarias Fase I Fase II 2 Meses 52 Dosis Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida estreptomicina Fase II Fase III 2 Meses 52 Dosis 8 Meses Totales 1 Mes 26 Dosis 5 Meses 130 Dosis

ESQUEMA III Dos fases dosis diarias Fase I Fase II Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Fase II 2 Meses 52 Dosis 6 Meses Totales 4 Meses 104 Dosis

ESTREPTOMICINA INDICACIONES Tuberculosis Miliar Tuberculosis Meníngea Tuberculosis Enteroperitoneal Tuberculosis Pericardica

CONTROLES Seguimiento Baciloscopico: Al final del: Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes Sexto mes DOTS: Directy Observed Treatment Short course Tratamiento Directamente Observado

Sí la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas R. Koch, 1882

RAFA REACACION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

FARMACOVIGILANCIA RAFAs (Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos) Reacción Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano Grupos de Riesgo: Ancianos Desnutridos Gestantes y Puérperas Alcohólicos Insuficiencia Hepática o Renal Infección por VIH Tuberculosis diseminada o avanzada Tratamiento irregular Atopia

CLASIFICACION Leves : el paciente es capaz de realizar actividad normal. Y no requiere suspender el tratamiento Moderadas: El paciente no es capaz de realizar actividad normal, debe permanecer en reposo y requiere suspender el tx en 2º nivel de atención Graves :El paciente es incapaz de realizar actividad normal y requiere hospitalización y suspender el tx. Puede llevarlo a la muerte NOM-220-SA-1-2002S

ATENCIÓN DE RAFA’s DE ACUERDO A NIVEL RESOLUTIVO RAFA LEVE Reacción que no compromete el estado general del paciente RAFA GRAVE Reacción adversa que compromete el estado general del paciente y se manifiesta con alteración sistémica y hemodinámica

RAFA GRAVE MEDICAMNETOS REACCION ADVERSA CONDUCTA Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (síndrome Steven Jonson, Síndrome Lyell: necrólisis epidérmica). Hospitalización Suspensión de todos los medicamentos. Cambio de medicamentos. Evaluación por equipo multidisciplinario Etambutol Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde) Suspensión total y definitiva. Evaluación por especialista. Rifampicina Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda. Suspensión definitiva del medicamento Apoyo por especialista para manejo terapéutico: Internista, hematólogo, nefrólogo,UCI. Isoniacida Pirazinamida Hepatitis Suspensión tratamiento. Identificación del fármaco. Evaluar suspensión definitiva. Evaluación por especialista Convulsiones, poli neuropatía, síndrome psicótico Ajuste a dosis mínimas. Piridoxina 150mg/día. Efectos Adversos a los medicamentos antituberculosos, Drugs, 1982.

Toxicidad Oftalmológica ETAMBUTOL Droga  que  afecta  más  comúnmente  el  nervio  óptico. • Dosis  15  ‐25  mg/  kg (TB  MDR  25  mg/  kg/  24  meses  o   más). •Suspender  o  disminuir  dosis:  Dep.  creat.  <  30ml/min Neuritis  retrobulbar:  Suspender  el  tratamiento   definitivamente.  Realizar evaluación visual mensualmenteEducar al paciente a reportar cambios en la visión Sobretodo en niños

RAFA : Encefalopatía hepática

Metabólicamente activos y crecimiento continuo, (10 7 – 10 9) Extracel, Contagiantes Resistencia Fracasos Inhibición acida (10 3 – 10 5) Intracel, recidivas Difícil eliminación, Multiplicación esporádica (10 3 – 10 5) durmientes recidivas

H ZRH R Bacilos latentes Control por mec de defensa, Recaidas en inmunodef H ZRH R

Fármacos de primera línea FARMACO DOSIS EFECT SECD INTERACC ACCION H 0,2-0,8ug/ml CMI 0,025ug 5mg/K max 300 10 mg/k 3/s Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil Fenitoina Bactericida intra y extra celular Penetra a LCR R 7-8 ug/ml CIM< 0,2 ug 10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s Hepatitis colesta precoz Sind pseudoflu Purpura Inhibe anticon oral Quinidina Bactericida todas poblac Esterilizante Poco a LCR (infl) Z 50 ug/ml CIM 12ug 25-30 mg/K max 2g Hiperuricem Hepatitis coto-coles Bacterici intrac Bien a LCR E 5ug/ml CMI 1ug/ml 15-20mg/k 30 mg/K 3/s Neuritis optica Bacteriost intra y extra celular Poco LCR (infl) S 15 mg/K Lesion VIII par Hipersensibilidad Bloqueante neuromusc Bactericida extra celular

Grupos de riesgo para RAFA Ancianos (cambios en el metabolismo) Desnutridos (higado graso, hipoalbuminemia) Gestantes y puerperas (higado graso, hipoalbuminemia) Alcoholicos Insuficiencia hepatica, Insuficiencia renal cronica Infeccion por VIH TB diseminada y avanzada Atopia y anemia Diabetes mellitus Antecedentes de RAFA en familiarees Pacientes que reciben tratamiento irregular para TB Pacientes que reciben ademas otras terapias

RESISTENCIA Natural.- Primaria Adquirida o secundaria Monoresistencia Mutaciones Primaria Paciente sin antecedentes de tratamiento previo Infectado por bacilos resistentes Adquirida o secundaria Mal tratamiento Monoresistencia Resistencia en vitro a un fármaco de 1ra línea Poliresistencia Resistencia en vitro a mas de un medicamento antituberculoso de primera línea

En america latina para el 2006 de 543 casos de TB-MDR, el 6% (32 casos) fueron TB-XDR Para el 2007 países como Brasil, Perú, Chile y Argentina ya tienten registrados por lo menos un caso de TB-XDR Bolivia esta Catalogada entre los países que tienen una MDR primaria (1-2.9%)?

TB-MDR confirmada TBC-XDR Resistencia in Vitro como mínimo a Isoniacida y Rifampicina TBC-XDR Resistencia in Vitro a Isoniacida, Rifampicina y a uno de los 3 fármacos inyectables de segunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona (Ciprofloxacina, Ofloxacina)

CONDICIONES DE EGRESO Curado Fallecido Fracaso terapéutico Abandono Paciente con tratamiento terminado y BK de egreso negativa Fallecido Fracaso terapéutico Paciente que BK persisten positivas o vuelven a ser positivas al 4to mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes del esquema II Abandono Paciente que interrumpe su tratamiento por mas de 30 días