PIE DIABETICO: Grave problema medico, social y económico

PIE DIABETICO Definición “Alteración clínica de base Etiopategénica Neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del Pie”. PIE DIABETICO Ulceras Gangrena Artropatía de Charcot Edema neuropático

PIE DIABETICO : Introduccion * Pocos problemas de salud reciben tan mala atención como el del pie diabético ¿Porqué? La tendencia a centrar la atención en el intento de alcanzar un adecuado "control metabólico" Considerar que el problema del pie es mucho menos relevante que los demás problemas. Ignorar cuales son las medidas preventivas prácticas y simples. Poco tiempo durante la consulta. La educación requiere tiempo. Una visión parcial del problema. La carencia de centros especializados en el problema. "Atenderlos desde antes que presente manifestaciones"

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA MAGNITUD DEL PROBLEMA La diabetes se asocia con un aumento de 2 - 3 veces en el riesgo de claudicación intermitente. El estudio de Framingham: En la DM se acelera a EC y EVP, independientemente de otros factores de riesgo. 8% tienen evidencia clínica de EVP Al momento del diagnóstico. D.M. tiene 5 veces más posiblidad de desarrollar EVP que individuos no diabéticos. 2 a 5 veces la mortalidad incrementada para enfermedades ateroscleróticas. 1/4 de todos los pacientes sometidos a revascularización tuvieron D.M....

.... MAGNITUD DEL PROBLEMA 50% de todos los pacientes sometidos a amputación tienen DM La incidencia de EVP se incrementa con la edad y duración de la Diabetes. Intolerancia a la glucosa ha sido asociada a mayor riesgo de desarrollar claudicación intermitente. El riesgo relativo de amputación de la pierna es 40 veces mayor en el diabético. 50% de diabéticos amputados se someterán a una segunda amputación durante los 5 años siguientes a la primera.

...MAGNITUD DEL PROBLEMA 15% de diabéticos presentarán alguna ulcera de pie en algún momento de su vida. La incidencia anual : 3% La diabetes es claramente un factor de riesgo significativo para la pérdida de la extremidad. En EE.UU. este problema ocasiona un costo anual próximo al billón de dólares. Declaración de St. Vincent (Italia): Reducir a la mitad las amputaciones en diabetes  Prevención - Educación - Equipo multidisciplinario.

PIE DIABETICO : Mecanismos Patogénicos METABOLICOS UNGUIAL NEUROPATIA INTERDIGITAL VASCULOPATIA DERMICOS ORTOPEDICOS INMUNOLOGICOS INFECCIOSO LIMITACION EN LA MOVILIDAD ARTICULAR HEMATOLOGICOS

FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, GANGRENA Y AMPUTACION DE PIE

MONOFILAMENTO : Evalua la sensibilidad protectora del pie. ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Facil procedimiento para detectar personas con riesgo de hacer lesiones en el pie

Monofilament Semmes-Weinstein 5.07 Instrumento ideal para despistaje cuantificable Predictivo reproducible Bajo costo Minimo riesgo Among patients who have lost protective sensation, injuries of the foot often go unnoticed. The most common mechanism of injury appears to be unperceived, excessive, and repetitive moderate pressure on the plantar surface of the foot. A simple method to identify individuals who have lost protective sensation involves the use of a nylon monofilament (designated 5.07) pressed against the skin to the point of buckling. Individuals who cannot feel the monofilament are at risk for ulceration and require special care. Light touch/deep pressure threshold assessment is an effective modality for testing patients at risk of ulceration. The Semmes-Weinstein 5.07 nylon monofilament has been standardized to deliver a 10-gram force when properly applied. The filament is applied perpendicular to the skin surface. The approach, skin contact, and departure of the filament should be approximately 1 1/2 seconds in duration. Apply sufficient force to bend the filament. Do not allow the monofilament to slide across the skin or make repetitive contact to the site. Randomize the selection of test sites and time between successive tests to reduce the potential for patient guessing. The Semmes-Weinstein 5.07 monofilament is an ideal screening instrument. The monofilament is quantifiable, reproducible, predictive, low cost, and minimal risk.

Resultados del Test de Monofilamento Medidas Cuidados Generales Calzado especial Calzado personal Categoria I II III Sensación Presente en los 10 puntos Ausente en 2 ó más puntos Ausente en 2 ó más puntos deformidad Ausente en 2 ó más puntos úlcera

Monofilament Screening Rate/1000 Diabetic Person-Years Duration of Diabetes in Years Brief foot checks can be easily performed in the primary care setting on all patients with diabetes. Nurses should remind patients to remove their shoes and stockings prior to the PCP entering the treatment room. A dichotomous risk stratification into low or high risk is employed. Patients with normal findings are considered to be low risk. Loss of protective sensation, plus any other abnormal finding, results in high risk. Foot evaluation should include the following: 1. Assessment of the skin color, temperature, and integrity. Is there erythema, cyanosis, dependent rubor, or pallor on elevation? Are there ischemic changes present? Is the skin intact? Are there fissures, ulcers, corns, or plantar calluses? Is there evidence of hemorrhage within corns or calluses? Are the toenails ingrown? 2. Assessment of peripheral sensory status. Is protective sensation intact? Does the patient perceive the 5.07 Semmes-Weinstein monofilament applied to several locations on the plantar aspect of the foot? If protective sensation is lost, the patient is considered to be “high risk” for ulceration and amputation. Is vibratory sensation intact? Qualitative assessment of vibratory sensation is determined using a tuning fork applied at the tibial tubercle, mid-tibia, medial malleolus, 1st metatarsal head and hallux. Deep tendon reflexes at the ankle should be checked with a reflex hammer. Touch, vibratory sense, and deep tendon reflexes are all mediated by large myelinated nerve fibers. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 15:1386–89, 1992.

EVALUACIÓN PODOLOGICA: Monofilamento

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: FACTORES DE RIESGO No modificables : Genético Raza Edad Duración de la D.M. Modificables : Hiperglicemia Cigarrillo HTA Dislipidemia Hiperinsulinemia Obesidad Miscelanias Drogas inotropas B - bloqueadores.

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS Y AMPUTACIONES Diabetes de larga data (15 años) Pobre control de la guicemia Historia de complicaciones retinal renal Sexo masculino. RIESGO INCREMENTADO DE ULCERAS

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLO INDICACIONES D M tipo 1 de más de 35 años o con más de 20 años de evolución. D M tipo 2 con más de 40 años de edad.

INTERPRETACIÓN - CALCIFICACIÓN ARTERIAL La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relación T/B es > 1'3 - INSUFICIENCIA ARTERIAL

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO DOPPLER BRAZO - TOBILLO MÉTODO 1. La PAS se medirá en ambos brazos - debe utilizarse la medida más alta de las dos. 2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinación de la PAS. 3. El transductor Doppler colocarse en ángulo de 60º con respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior) 4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo. Se infla para oblitarse el pulso tibial post y después se deshincha suavemente. 5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto 6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice T/B.

PIE DIABETICO : FACTOR VASCULAR * Afección microcirculatoria no oclusiva (capilares y arteriales) : Relativamente exclusiva Desterrar el concepto erróneo de lo que se llama "Enfermedad de Pequeñas vasos". La reconstrucción arterial casi siempre es posible. Engrosamiento de la membrana basal de los capilares: -  la migración leucocitaria -  La respuesta hiperémica Mayor susceptibilidad a la infección Alteración en el intermecambio capilar Disfunción microvascular con pérdida del reflejo nocicéptico y de la respuesta inflamatoria. Disfunción vasomotora con formación de fístulas A- V. y flujo inadecuado de nutrientes. Necrosis tisular y vasculitis asutrópica.

* Afección macrocirculatoria (Arterias) Origina lesiones morfológicas y funcionalmente similares. Existe diferencia importante en el patrón y la localización de las lesiones oclusivas: Lesiones multisegmentarias y preferencia por las arterias infrageniculares, respetando las arterias del pie.

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO CLASIFICACIÓN DE WAGNER CLASIFICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

PIE DIABETICO: Clasificación de Wagner GRADOS DE LESION CARACTERISTICAS CLINICAS GRADO: 0 No hay lesión de continuidad en la piel. 0-0 Pie normal 0-1 Existe vasculopatía y/o neuropatía asintomática 0-2 Se le suma el incremento de las presiones de apoyo del pie: la alteración de la almohadilla plantar y la alteración de la movilidad articular, 0-3 Ya existe una amputación previa o antecedentes de una úlcera anterior. GRADO: 1 Existe lesión de continuidad en la piel del pie con una úlcera no infectada, que no pasa del TCS. GRADO: 2 La úlcera es más profunda, con compromiso de tendón o de vainas tendinosas, NO infección osea. . GRADO: 3 Ya existe infección, con absceso profundo y/o osteomieiltis. GRADO: 4 Existe gangrena de un dedo o de varios dedos sin superar el antepié. GRADO: 5 Gangrena supera el antepié.

SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO GRADO J. Foot Ankle Sury 1996

PIE DIABETICO PULSOS PERIFERICOS PALPABLES NO PALPABLES APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO PIE DIABETICO PULSOS PERIFERICOS PALPABLES NO PALPABLES Descarta la isquemia como causa primaria ISQUEMIA Pruebas de sensibilidad Sensibilidad presente Sensibilidad ausente Etiología infecciosa pura Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Clínica DM No DM Frecuencia, edad y Más común, pac. Menos común, evolución más joven, paciente mayores evolución más evolución menos rápida rápida. Varón/Mujer 2:1 30:1 Oclusión Multisegmentaria Segmento único Vasos adyacentes a Afectados No afectados la oclusión Colaterales Afectados Generalmente Unilateralidad/bilateralidad Bilateral Unilateral Vasos afectados Tibiales, peroneos y Aorta, iliaca, femoral vasos pequeños Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3% menor.

ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA DETECCION SINTOMAS: Claudicación Intermitente: Dolor con distancias largas: más de 500 m distancias medianas: 200 a 500 m distancias cortas < de 100 m Dolor localizado en : glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral ) pantorrilla ( fémoro-poplitea ) Pies fríos. Dolor nocturno en pie o pierna Dolor en reposo de los mismos. Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colgante Rubor del pie colgante. Coloración oscura de algún dedo. SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos Palidez del pie al elevarlo. Lleno venoso retardado al bajarlo: más de 25 s Atrofia del tejido subcutáneo. Onicodistrofia a menudo con micosis asociada. Piel lustrosa Pérdida de vello en dorso de pie y dedos.

Ulceras Arteriales : Características Forma regular con bordes bien definidos Profunda, lecho de úlcera pálido Falta de vitalidad del tejido de granulación Exudado mínimo A menudo asociado con escaras necróticas Gangrena o necrosis seca puede estar presente Generalmente muy dolorosas

Neuropatía Síntomas Signos Parestesias, hormigueo Debilidad muscular Sensación de quemadura Sequedad de la piel Ausencia de sudoración Signos Sensitivos : Déficit (vibratorio, propioceptivo, dolor, temperatura) Hiperestesia Motores : Disminución o ausencia de reflejos (primero aquiliano, luego patelar) Debilidad motora

Si la Ulcera está presente Si no es dolorosa, es neuropática Si es dorsal, probablemente es traumática Si no cicatriza en 1 mes, probablemente está infectada ó es isquémica Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitis Si hay gangrena, NO todo está perdido

Pie Diabético Tratamiento General : Antibioticoterapia Reposo absoluto Hemorreológicos Cirugía arterial directa Tx de neuropatía Tx ortopédico Control óptimo de glucosa Local : Debridamiento y/o cura quirúrgica Curación diaria (no iodo, ácido acético, agua oxigenada, aseptil rojo) No cremas en lesiones abiertas

Tratamiento del pie diabético Debido a la complejidad del manejo del pie diabético, el tratamiento por un equipo multidisciplinario es el método más efectivo para alcanzar exitos. La ubicación del equipo en un centro dedicado de forma exclusiva al manejo de esta patología presenta grandes ventajas con respecto a la organización, comunicación entre profesionales, optimización de recursos y fluidez en el trabajo.

El primer escalón diagnóstico y terapéutico al que acude el paciente con pie diabético es al de la asistencia primaria. Es el médico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesión y el factor patogénico implicado en la producción de la misma.

. Resulta de suma importancia el conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabético.:

Estamos tratando un diabético con una lesión en el pie Estamos tratando un diabético con una lesión en el pie. Olvidar esta secuencia y pensar que lo más importante es el problema local, conducirá al fracaso. El control metabólico es importante. Desconocer la patogenia de una úlcera sólo conduce a un cambio continuo de pomadas, apósitos y tratamientos tópicos que intentan acelerar una curación dificultada por otros factores. Pie diabético no equivale a pie isquémico. Atribuir a la falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los resultados y amputaciones innecesarias. El tx postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada.

El médico responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular. fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados. La infección debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar amputaciones. Todos los signos de infección han de ser tenidos en cuenta y valorados de forma evolutiva.

Desde un punto de vista práctico, tratar de forma ambulatoria las úlceras tipos I y II. La realización de una radiografía del pie es importante a la hora de enfocar el tratamiento del pie diabético. Debemos valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y la afectación ósea. La úlcera neuropática plantar que no presenta sobreinfección, puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria. la úlcera se encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado.

Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos. Tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma empírica.

En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirúrgicos en quirófano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la infección. Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de la patología asociada .

Tratamiento del Pie Diabético nuevas posibilidades Factores de Crecimiento derivados de plaquetas (Beclapermin) Sustitutos de piel Cultivos de fibroblastos (Cultivo de piel humana) (Dermagraft) Inyección de silicona

Las 5 P´s de la Prevención Cuidado Podiátrico Visitas regulares, examen Detección precoz y tratamiento Zapatos Protectores Zapatos extra profundos, ortopédicos Modificaciones especiales si es necesario Reducción de la Presión Plantillas ortopédicas, medias con almohadillas Medidas de presión (computación, tinta china) Cirugía Profiláctica Corrige deformidades estructurales: Charcot, Previene úlceras recurrentes sobre deformidades Intervención en oportuna en el tiempo Educación Preventiva Educación del paciente, inspección diaria, Dx precoz Educación del Médico: Manejo de las lesiones pie Las 5 P´s de la Prevención

"...La creación de unidades de atención especializada en pie diabético, que integren aquellos profesionales implicados en la solución de los problemas asociados al padecimiento de esta complicación, ha demostrado la reducción amputaciones. Las bases de esta atención son : la identificación del pie de riesgo, la educación del paciente y la actuación precoz ante las complicaciones. Para conseguir estos objetivos es necesaria la implicación de todos los profesionales capaces de dar su experiencia y conocimiento en la patología del pie diabético

El Equipo Multidiciplinario de Diabétes PSICOLOGA ENFERMERA EDUCADORA ENDOCRINOLOGO MEDICO CIRUJANO PODOLOGA REHABILITADOR ASISTENTA SOCIAL Es la Forma Más Exitosa del Manejo del Pié de Alto Riesgo

ES PREFERIBLE CONSTRUIR UNA BARANDA EN EL BORDE DE UN PRECIPICIO , QUE CONSTRUIR UN HOSPITAL AL FONDO DE UN BARRANCO ¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡

Gracias