TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TEMA 33

Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología INTRODUCCION Los trastornos de personalidad están muy arraigados en la persona que los sufre Son estilos de comportamiento psicopatológico Difícil de desarraigar Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos (sicóticos y neuróticos) Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología

INTRODUCCION La relación entre “psicopatología” y personalidad es peculiar: La psicopatología ha tenido influencia en la Ps. personalidad en la elaboración de “modelos teóricos”: A nivel estructural (EYSENCK) Constructos (KELLY) Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos) Poco peso de la psicopatología en la investigación de la personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..) Distanciamiento e incoherencia entre ambas Los distintos modelos en psicopatología La falta de contrastación científica en psicopatología de la personalidad, sustituida por el “consenso” (solución de compromiso)

INTRODUCCION Las consideraciones anteriores determinarán el marco y desarrollo del capítulo. Se hará referencia a: Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.) Evaluación del T. P., incidencia y prevalencia Estudio comparativo de los sistemas “consensuales / actuariales” de los T. P. Análisis y resultados de la Psicopatología académica en relación a los T. P. Etiología y posible tratamiento de los T. P. Datos acerca de la personalidad en el campo de la salud y sus secuelas

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Qué es la personalidad Funcionamiento psicológico resistente al cambio, consolidado, que posee alta generalidad y coherencia en distintos contextos (EYSENCK) Modelo dimensional o de los rasgos Los T. P. están situados aquí pero en un modelo más “categorial” Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de su ciclo vital (ROYCE)

DEFINICION DE PERSONALIDAD “Conjunto de (1) rasgos y (2) mecanismos o procesos psicológicos que posee el (3) individuo, (4) organizados y (5) relativamente duraderos o consistentes que (6) influyen en las interacciones y adaptaciones al ambiente tanto intra-psíquico como físico y social” La organización relativamente estable de aquellas características estructurales y funcionales, innatas y adquiridas bajos las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo peculiar y definitorio de conducta con que cada individuo afronta las distintas situaciones

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Una nota de reflexión histórica de los T. P. La evolución histórica de los T. P. representan la historia de la psicopatología. Tres tradiciones: Como predisposiciones a tener un trastorno Tipologías médicas de Hipócrates Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos” Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales” Jaspers (1919): “no llegan a entidades pero podrían serlo” Como perturbación de la evolución personal global (Millon, 1985) Como trastornos o errores del proceso de socialización que produce daño en el que lo padece y en los demás, sin mediar problema biológico (GOLDSTEIN) Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III y IV

Tres grandes sistemas actuariales: PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Tres grandes sistemas actuariales: DSM-III, III-R, IV (APA), CIE-10 (OMS), Sistema multiaxial de MILLON

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación DSM-III-R (ver tabla 1) “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y desadaptativos a largo plazo” Se recogen once trastornos en el eje II en cuatro grandes conglomerados, en base al consenso: Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónico, antisocial, narcisista y limite Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitación Mixto y atípico Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los síntomas que se incluyen”, excepto en personalidad antisocial): heterogeneidad.

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación DSM-IV Diez T. P. más una categoría de “no especificado” (ver tabla 1) Pretende conseguir mayor coincidencia con la CIE-10

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación La CIE-10 No aporta una definición concreta de lo que es un T.P.. Diferencia: Trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico, “sin especifiicar” Trastornos mixtos Trasformaciones persistentes de la personalidad: subsecuentes a .. Elevada coincidencia con el DSM Tampoco aporta gradación de la gravedad

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Millon (1981) Punto de vista teórico del aprendizaje biosocial La personalidad se compone de pautas estables de afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc instrumentales para lograr los R+ y evitar los R- Organiza los T.P. Por la gravedad que suponen Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide Alta: esquizotípico ( variantes), límite (variantes), y paranoide Según la naturaleza del refuerzo (+-). Por la fuente del refuerzo (yo / otros). Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas / activas)

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Millon (1981) Características que comparten los T.P.: inflexibilidad; círculos viciosos; fragilidad emocional Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un esquema: Conducta observable del individuo Conducta interpersonal Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza Cómo muestra las emociones Percepción de sí mismo Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados Tabla 2

EVALUACION Generalmente mediante 1. entrevistas estructuradas y semi-estructuradas (SCID del DSM-III), 2. auto-informes y 3. información aportada por otros. Distinguir entre problemas situacionales (estado) y rasgos de personalidad Problemas principales que afectan a las entrevistas El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad La distorsión de la información aportada por el propio sujeto Ventajas Observación directa del paciente Autoinformes 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ Información aportada por otros Necesaria para complementar. Escalas de calificación Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno de los 13 T.P.

EVALUACION En general, existen una serie de problemas en la evaluación de los T.P. Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos entre normalidad-anormalidad (dimensiones) Principales problemas argumentados: Dificultad para establecer “puntos de corte” Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P. Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P. Solapamiento con algunos síndromes del eje I Tipos de rasgos medidos

EVALUACION Dificultad para establecer “puntos de corte” El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o no a una categoría Criterio de proto-tipicidad: la mitad más uno (DSM-III) Lo anterior, en parte incoherente con la definición de T.P. (“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar”): Habrá quien posea menos criterios y sea muy desadaptativo Habrá muchas personas sin diagnosticar Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre) Alternativas (MOREY y WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde nada prototípico a total (1= ausencia; 6= pleno)

EVALUACION Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Se han observado importantes redundancias de síntomas entre los T.P. Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos múltiples TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga en base a los distintos T.P., sino sobre los “conglomerados propuestos” (poco operativo) La falta de independencia entre los ejes I y II Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes o tipos de trastornos (sistema básico biaxial)

EVALUACION La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos adaptativos. Proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER): Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en situaciones de estrés alto” Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite, Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo Ventajas generales de los sistemas dimensionales Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales Dicen aportar datos empíricos La cantidad de información aportada cubriría un rango más amplio de categorías Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad