Demencia

DEMENCIA Deterioro global cognitivo, funcional, incluyendo alteraciones de la memoria, debidas a cambios en la estructura o funcionamiento del cerebro y que es suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria. Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Epidemiología Afecta 8% a 10%de mayores de 65 años y hasta el 40% de los mayores de 85 años. Implica costos de $80 a $100 billiones de dll/año Condiciona Sx de “burnout” en cuidadores Causa común de institucionalización de adultos mayores Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Demencia Clinimetría Mini-Mental State Examination (MMSE) General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) Abbreviated Mental Test (AMT) Prueba de Dibujo del Reloj Mini-cog, dibujo del reloj con 3 palabras para recordar Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Condiciones Similares a la Demencia en el Anciano Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Alzheimer Criterios NINCDS-ADRDA Más común (55%-75%) Demencia establecida a por clínica y por exámenes objetivos (ej MMSE). Deficiencia en 2 o más áreas cognitivas. Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas. No alteración del nivel de conciencia. Comienzo entre los 40 y los 90 años. Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas. Más común (55%-75%) Dx Exclusión Dx clínico 90% Dx Histopatológico 100% Apoyo imágenes TAC, RMN, PET Genética Presenilin 1 ApoE ε4 Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Demencia Vascular Segunda más frecuente (13-16%) Trastorno cognitivo como resultado de una lesión isquémica o hemorrágica cerebral o por lesión anoxo-isquémica Criterios Diagnóstico de demencia EVC definido por la presencia de signos focales al exámen neurológico y evidencia en imágen. Relación entre los dos criterios previos con inicio de la demencia hasta 3 meses después del EVC, con deterioro cognitivo abrupto o fluctuante Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Demencia con Cuerpos de Lewy Presencia de inclusiones citoplasmáticas similares a las encontradas en la sustancia nigra en Parkinson, pero en toda la corteza. Autopsias de casos de Demencia15% a 25% Criterios principales Fluctuación en la función cognitiva, atención y estado de alerta Alucinaciones visuales Signos motores de parkinsonismo Criterios que apoyan Caídas repetidas, síncope, perdida transitoria de la conciencia Sensibilidad a neurolépticos (antipsicóticos) Delirio o alucinaciones sistematizadas Sensibilidad <25% Especificidad >90% - Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13. - David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

DEMENCIA Demencia Frontotemporal Criterios por consenso Inicio incidioso Progresión gradual Deterioro temprano de conducta social Alteración de la regulación de la conducta Etapificación de emociones Pérdida de peso Criterios que apoyan Alteración del comportamiento (mala higiene, rigidez mental, distraidos, hiperoralidad, cambios dietéticos) Comportamiento estereotipado Anormalidades del lenguaje (ecolalia, mutismo) Reflejos primitivos Incontinencia Acinesia Rigidez y temblor Presión arterial lábil o baja Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Tipos de Demencia Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

DEMENCIA Condiciones Reversibles Hidrocefalia normotensa Deficiencia vitamínica Hipotiroidismo Neurosífilis VIH Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Tratamiento Ningún Tx altera la progresión histopatológica de EA Control de DM, HTA, dislipidemia intentan retrasar progresión Espectativa de vida 4 – 6 años ESTIMULACION COGNITIVA FARMACOS TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Estimulación Cognitiva Ejercicios mentales Estimulación intelectual Intentan mantener la calidad de vida Mantener ciclo del sueño No se deberá forzar a los pacientes Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENICA Tratamiento Farmacológico Inhibidores de Acetilcolinesterasa Mejoran MMSE Para EA y demencia vascular Leve a Moderado (MMSE 10 o más) Tacrine (hepatotóxico) Donepecilo Rivastigmina Galantamina Antagonista del receptor de N-methyl-D-aspartato Aprobado para EA moderado a severo (MMSE ≤ 10) No aprobado para casos leves (MMSE > 17) Memantina Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Tx de Problemas del Comportamiento Depresión Prevalencia 20% Presentación atípica (pobre comunicación) Anorexia Aislamiento Insomnio Agitación Primera elección: Inhibidores de la Recaptura de Serotonina Psicosis Delirio, alucinaciones Descartar delirium Descartar problemas del ojo No confundir alucinaciones con confabulación Valorar necesidad de Tx Se prefiere risperidona, olanzapina, quetiapine, ziprasidone y aripiprazole Efecto anticolinérgico Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

DEMENCIA Tx de Problemas del Comportamiento Disfunción ejecutiva Demencia por enfermedad de Huntington o HIV Sx de Disfunción Vagabundeo Gritos Arraigamiento Arrebatos explosivos Se recomienda ACIs, SSRIs, anfetamines, y agentes dopaminérgicos como amantadina. Agitación Termino ambiguo Gritar Golpear Vagabundear No cooperativo Irritable Combativo Muchas opciones Tx: antidepresivos, neurolépticos, anticonvulsivos, benzodiazepinas, Bbloqueadores, anfetaminas, dopaminérgicos. La sedación como última opción Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

El médico debe mostrarse siempre optimista. Explicar que incurable no significa intratable. Si bien la demencia no es curable, tiene consecuencias tratables como la depresión. Explicar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y las espectativas. Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

BIBLIOGRAFIA Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13. David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

Prevalencia Numerosos estudios demuestran el aumento en la prevalencia en este grupo de edad 20% en caucásicos mayores de 75 años La mitad de ellos ignora el diagnóstico Mayor prevalencia en negros, hispanos, indios nativos y de la micronesia.

Depresión en el adulto mayor

Anhedonia: Es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades. Apatía: Es la falta de emoción, motivación o entusiasmo. Abulia: Es la alteración de la actividad voluntaria, y más concretamente de su fase preliminar, donde aparece perturbado el deseo o la decisión de llevar a cabo una acción Disforia: Se caracteriza generalmente como un emoción desagradable o molesta, como la tristeza (estado de ánimo depresivo), ansiedad, irritabilidad o inquietud.

Depresión en el adulto mayor Entre los trastornos del humor la depresión es la causa mas frecuente de sufrimiento emocional en los adultos mayores. -Disminuye la calidad de vida -Incrementa el déficit funcional -Disminuye la esperanza de vida. Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Epidemiologia El trastorno depresivo mayor es altamente prevalente en los adultos mayores. Entre el 1-4% presentan trastorno depresivo mayor. La prevalencia se incrementa entre el 6 -32% en las casas de reposo. En la mayoría de las personas la edad de inicio es a los 20 años, aunque el primer episodio es común a los 40 años. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

Epidemiologia Cerca del 40% de los casos de depresión en el adulto mayor, presenta episodios depresivos recurrentes. 30% representa el inicio de depresión tardía Es difícil diferenciar en la mayoría de los casos entre depresión recurrente Vs de inicio tardío. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

Epidemiologia La frecuencia de trastorno bipolar en el adulto mayor es baja de 0.5% El trastorno distímico y la depresión menor tienen una frecuencia de 4-6% y 4% respectivamente. Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Factores de riesgo: -Antecedente de depresión -Sexo femenino (2:1) -Soltería o viudez -Abuso de alcohol y drogas -Falta de red de apoyo -Perdidas recientes u hospitalizaciones -EVC, coronariopatías, cáncer, Parkinson, Alzheimer, enf. terminal Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

La depresión en el adulto mayor, se asocia por lo general con comorbilidades. Cardiovasculares Neurológicas Oncológicas Endocrinas Metabólicas Hematológicas Hipovitaminosis Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Criterios diagnósticos: DSM IV TR -Animo deprimido y/o perdida del interés y placer ( > 2 semanas) Además de 4 de los siguientes: -Perdida o ganancia de peso -Insomnio o hipersomnia -Agitación o retraso psicomotor -Fatiga o perdida de energía -Minusvalía o culpa ( poco frecuente) -Dificultad para concentrarse -Ideación de muerte o suicida

El trastorno depresivo mayor recurrente y de inicio tardío , es asociado con perdida de volumen del hipocampo. Lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes puede llevar ha alteraciones neuronales persistentes a nivel del hipocampo. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

El trastorno depresivo de inicio tardío (> 60 años) -Se caracteriza por inicio temprano en: Desordenes de la personalidad Antecedente familiar de enfermedades psiquiátricas. Historia de problemas con el empleo Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Este subgrupo de pacientes ha sido nombrada como depresión vascular. Hay evidencia que sugiere que la enfermedad cerebrovascular (ACV pequeños vasos) Es un factor en la patogénesis en la depresión mayor de inicio tardío en el paciente geriátrico. Se evidenciaron áreas de hiperintensidad en la substancia blanca, la cual ocasionaba cambios a nivel de lóbulos frontales. Este subgrupo de pacientes ha sido nombrada como depresión vascular. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

La depresión vascular ha sido asociada con: -Perdida de interés o motivación -Deterioro cognitivo -Atencion -Funciones ejecutivas Consistente con disfunción del lóbulo frontal. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

La depresión vascular debe ser diagnosticada solo con la asistencia de imágenes cerebrales. Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

El deterioro de la memoria es asociado con disminución del volumen del lóbulo temporal es adultos mayores con depresión. En otros estudios sugieren que la depresión puede causar déficit principalmente en la memoria episódica. ( Afección del lóbulo temporal medial) El deterioro cognitivo a mostrado ser persistente en pacientes mayores deprimidos, incluso después del uso de antidepresivos. Am J Psychiatry 162:4, April 2005

El deterioro cognitivo ha sido propuesto como una de las causas potenciales de depresión en adultos mayores. Tensión crónica es muy común en el adulto mayor Influencia genética esta presente en el 20% de los casos.

Disminución en la actividad de serotonina Aumento en la secreción de cortisol -Inhibe la neurogenesis -Disminución del volumen hipocampo

Es mas común el los adultos mayores Depresión psicótica: Es mas común el los adultos mayores Se presenta entre el 20 al 45% de los adultos mayores deprimidos que son hospitalizados Se acompaña de delirios o alucinaciones Agitación psicomotriz Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Es poco frecuente en el adulto mayor Los síntomas no son típicos Trastorno Bipolar: Es poco frecuente en el adulto mayor Los síntomas no son típicos Hiperactividad Trastornos del sueño Hipersexualidad Pueden presentar manía con el síntoma predominante de la paranoia y la fragmentación de ideas, la ira o irritabilidad Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Usan métodos mas violentos Son mas propensos a completar el suicidio Los adultos mayores con depresión discuten poco sobre los riesgos de suicidio. Usan métodos mas violentos Son mas propensos a completar el suicidio Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429

Riesgo de suicidio

El abuso de sustancias en el adulto mayor por lo general no es reconocido. Afecta directa o indirectamente afectar la prevalencia y severidad de la depresión. - Nicotina - Hipnóticos sedantes - Alcohol Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429

Tratamiento Antidepresivos Triciclicos. Se ha observado respuesta favorable. Se debe de toma en cuenta sus efectos adversos. Nuevos antidepresivos, muestran eficacia muy similar, menos efectos adversos. Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429

Las benzodiacepinas son útiles para tratar los síntomas de ansiedad. En la depresión de inicio tardío se recomienda iniciar tratamiento con ISRS. Las benzodiacepinas son útiles para tratar los síntomas de ansiedad. Lorazepam, oxazepam, temazepam. -Sedación, agitación, caídas, deterioro cognitivo y depresión. Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429

Terapia electroconvulsiva. Sigue siendo el tratamiento de elección de la depresión psicótica en el adulto mayor. Pacientes que no toleran los antidepresivos Para en los que la terapia antidepresiva ha fallado. - Es segura y efectiva con una cifra de remisión en adultos mayores del 80 al 90%. Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429