TUMORES CARDIACOS EN RESONANCIA MAGNETICA Dr. Alejandro de la Vega

Introducción Tumores Cardiacos Primarios Incidencia en autopsias de 0.02% Tumores Cardiacos Metastáticos 20 a 40 veces más frecuentes El adecuado conocimiento de las características de los tumores cardiacos es esencial para establecer el diagnóstico específico y los diagnósticos diferenciales

RM Modalidad de eleccion Imagen directa multiplanar No invasiva Alta resolución espacial y temporal Provee información morfológica y funcional Análisis de perfusión Caracterización Tisular Realce Tardío

Protocolo de exploracion Secuencias estáticas T1, T2, T2 supresión de grasa Secuencias dinámicas Cine, SSFP Perfusión (Gadolinio) Secuencias dinámicas Cine, SSFP post Gado Realce Tardio post Gadolinio

TUMORES CARDIACOS BENIGNOS PRIMARIOS MALIGNOS METASTÁSIS CARDIACA MIXOMA FIBROELASTOMA RABDOMIOMA FIBROMA HEMANGIOMA LIPOMA PARAGANGLIOMA BENIGNOS PRIMARIOS SARCOMA LINFOMA MALIGNOS EXTENSIÓN TRANSVENOSA ESTENSIÓN DIRECTA DISEMINACIÓN LINFÁTICA DISEMINACIÓN HEMATÓGENA METASTÁSIS CARDIACA

Benigno vs Maligno MALIGNO BENIGNO Bordes lisos No infiltra estructuras adyacentes Algunos tienen fino pedículo Cavidades izquierdas Pequeños Derrame pericardico es raro Bordes lobulados y mal definidos Invade el miocardio, pericardio y estructuras extracardiacas Amplia base de implantación Tamaño consideralble Es Frecuente

Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA 75% Aurícula Izquierda - 25% Aurícula Derecha - 5% Ventrículos Pediculados - Móviles 50% de todos los tumores cardiacos Adultos entre 30 y 60 años Síndrome de Carney ( autosómico Dominante: mixomas cardiacos, lesiones hiperpigmentadas en piel, adenomas hipofisarios, fibroadenomas mamarios, schwuanomas melanóticos) Clínica incluye: fenómenos embólicos, síntomas obstructivos,

Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA Heterogéneos según el componente: mixomatoso, trombo en superficie, contenido quístico, necrosis, o hemorragia Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Cine ↑ pero ↓ a intensidad de sangre Perfusión: Negativo o hipovascularizado Realce Tardío: heterogéneo Se origina del endocardio No infiltrativo, de crecimiento endocavitario Superficie irregular

Tumores Cardiacos Benignos MIXOMA

FIBROELASTOMA PAPILAR 2° Tumor benigno más frecuente 10% de todos los tumores benignos Edad media de presentación: 60 años Compuesto de tejido conectivo denso, avascular, cubierto de endotelio Adherido al endocardio por corto pedículo Tumores pequeños menores a 1cm 90% en superficies valvulares (mitral y aórtica) Detección incidental en ecocardiogramas Síntomas relacionados a eventos embólicos o ausentes

FIBROELASTOMA PAPILAR En RM: Pequeños y móviles Cine = intensidad a miocardio, turbulencia flujo peri-tumoral Masa en valvas o endotelio de aparato valvular Perfusión: Avascularizado Realce Tardío: Homogéneo, tenue captación

FIBROELASTOMA PAPILAR

LIPOMA Tumor benigno compuesto de adipositos maduros Dificultosa diferenciación entre lipoma e hipertrofia lipomatosa del septum inter-auricular Raramente quístico Puede afectar a pacientes de todas las edades Encapsulado Usualmente se origina en pericardio Solitario, forma múltiple en esclerosis tuberosa Asintomáticos y de diagnostico incidental Encapsulado o infiltra vasos coronarios: (criterio de irresecabilidad)

LIPOMA En RM: Encapsulado, lisos y homogéneos Comparado a la señal del miocardio: T1: ↑ intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↓↓ intensidad Cine ↑ Perfusión: Negativo Realce Tardío: Negativo

LIPOMA

FIBROMA Tumor congénito raro Afecta a infantes y niños (2° tumor mas común en rango etario) 15% en adolescentes y adultos Edad media de presentación 13 años Tumor sólido compuesto de fibroblastos y colágeno 1/3 son asintomáticos Síntomas: Arritmias – insuficiencia cardiaca – muerte súbita Asociados a Síndrome de Gorlin (carcinoma basocelular de piel, keratoquistes odontogénicos, anomalías esqueléticas, tendencia a otras neoplasias)

FIBROMA Homogéneos: contenido fibroso y bajo en H2O Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ intensidad T2: ↓ intensidad T2 FS: ↓↓ intensidad Cine ↓ a intensidad de sangre Perfusión: hipovascularizado Realce Tardío: intenso , centro con hipo realce Intramiocárdico Calcificado o focos de calificación Masa focal solitaria Bordes bien definidos

FIBROMA

RABDOMIOMA Tumor cardiaco primario mas común en infantes y niños 50% asociado a esclerosis tuberosa Células vacuoladas alargadas con abundante glicógeno que asemeja miocitos alterados 1 a 3cm de tamaño Masas intramurales múltiples en miocardio Síntomas por obstrucción del LVOT o arritmias Suelen regresar espontáneamente en esclerosis tuberosa

Comparado a la señal del miocardio: RABDOMIOMA En RM: Múltiples masas intramiocardicas Comparado a la señal del miocardio: T1: = intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑ intensidad Cine = intensidad Perfusión: Hipoperfundido Realce Tardío: Homogéneo e Intenso

PARAGANGLIOMA Tumor raro originado de células neuroendocrinas Síntomas relacionados a liberación de catecolaminas Es localizado con técnicas de medicina nuclear (yodo 131, Afecta a adultos jóvenes Gran tamaño Encapsulado o infiltrativo con áreas de necrosis Localización: + frec en pared posterior de AI Comparado a la señal del miocardio: T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Realce Tardio: homogéneo e intenso realce Diag Diferencial: Mixoma y Hemangioma

PARAGANGLIOMA

HEMANGIOMA 5 a 10% de todos los tumores benignos Afecta a todas las edades Según el tamaño de los canales vasculares: cavernoso o capilar Histológicamente: Canales vasculares con delgado endotelio y pared anormal Afecta a cualquier cámara cardiaca Endotelial, intramiocárdico o epicárdico Asintomático

HEMANGIOMA En RM: Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Cine ↓ intensidad Perfusión: Negativo o hipovascularizado Realce Tardio: Intenso realce y heterogéneo D/D: Angiosarcoma

HEMANGIOMA

Tumores Cardiacos Malignos METASTASIS: Neoplasia Maligna mas frecuente SARCOMAS: Tumor Cardíaco primario más frecuente con gran variedad de morfología y origen mesenquimático 37% : Angiosarcomas 24% : Indiferenciados 11 – 24% : Histiocitoma Fibroso Maligno 8 – 9% : Leiomiosarcoma 3 – 8% : Osteosarcoma 4 – 7% : Rabdomiosarcoma

ANGIOSARCOMA Tumor cardiaco primario más común Típicamente ocurre en hombres de edad media Predilección por la aurícula derecha Apariencia en coliflor Masa infiltrativa, heterogénea, con áreas centrales grandes de necrosis y hemorragia Invade otras cámaras cardiacas, estructuras adyacentes y pericardio Síntomas de fallo cardiaco derecho, hemopericardio con taponamiento, fiebre y/o perdida de peso 1/3 de los casos y MTS al momento del diagnostico

Comparado a la señal del miocardio: ANGIOSARCOMA En RM: Heterogéneos Comparado a la señal del miocardio: T1: focos ↑intensos: hemorragia, ↓ intensidad: necrosis T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Cine: ↑ intensidad Realce Tardio: heterogéneo

ANGIOSARCOMA

SARCOMAS INDIFERENCIADOS Inespecífico histológicamente Usualmente localizado en aurícula izquierda Su incidencia ha disminuido debido al progreso de las técnicas de inmuno-histoquímica

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Segundo sarcoma cardíaco más común Edad media de presentación 47 años Originado de fibroblastos e histiocitos 80% se localiza en aurícula izquierda En pared posterior de aurícula izquierda Síntomas: obstrucción al retorno venoso pulmonar u obstrucción mitral Elevada tasa de mts y recidiva local Comparado a la señal del miocardio: T1: = intensidad T2: ↑ intensidad Realce Tardío: inhomogéneo

RABDOMIOSARCOMA Tumor maligno originado de células estriadas 4 a 7% de todos los sarcomas pero el más común de todos los tumores primarios malignos en infantes y niños Se origina en el miocardio No tiene predilección especifica por ninguna cámara cardiaca Involucra válvulas e invade el pericardio Comparado a la señal del miocardio: T1: = intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Cine = intensidad Realce Tardio: heterogéneo

RABDOMIOSARCOMA

OSTEOSARCOMA Compuesto de células productoras de hueso Osteosarcoma mts ocurre con mas frecuencia en AD Osteosarcoma primario cardiaco ocurre con mas frecuencia en AI Calcificación densa frecuente (CT) Dx: Mixoma Mal pronóstico

LEIOMIOSARCOMA Se origina de células de músculo liso Usualmente se presenta como masa sésil En pared posterior de aurícula izquierda Tiende a invadir venas pulmonares y válvula mitral Múltiple en 30% Suele recidivar Diag Diferencial: Mixoma Heterogéneos según el componente: contenido necrosis, o hemorragia Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad, T2: ↑ intensidad y T2 FS Cine ↑ pero ↓ a intensidad de sangre Realce Tardio: heterogéneo

LEIOMIOSARCOMA

FIBROSARCOMA Se origina de células fibroblásticas Localización más común: Aurícula izquierda Agresividad loco-regional: frecuentemente invade pericardio

LINFOMA PRIMARIO Raro, más frec LNH de cel B Linfoma extranodal que involucra miocardio y pericardio al momento del diagnostico, sin evidencia de compromiso extra-cardiaco Alta incidencia en pac inmuno-comprometidos En 75% de los casos involucra mas de una cámara cardiaca Aspecto: Múltiples nódulos o masa mal definida que infiltra miocardio y pericardio Asociado a derrame pericardico Se originan con más frec en AD

LINFOMA CARDIACO Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad T2: ↑ intensidad heterogénea y en T2 FS Cine: = o ↓ intensidad Perfusión: Negativo o hipovascularizado Realce Tardio: mínimo homogéneo o heterogéneo Útil en el diagnóstico y seguimiento post quimio

LINFOMA CARDIACO

ENF. METASTASICA CARDIACA 20 a 40 veces mas frecuente que los tumores cardiacos primarios 90% de MTS cardiacas son clínicamente silentes y son reconocidas solo en la autopsias MTS + comunes de: mieloma carcinoma pulmonar, carcinoma de mama, carcinoma esofágico, leucemia, linfoma Diseminación linfática: Pulmón, mama, esófago Diseminación hematógena: melanoma, sarcoma, linfoma, leucemia Invasión directa: pulmón, mama, esófago, timo, linfoma mediastinal Diseminación transvenosa: carcinoma de cel renales y suprarrenales y carcinoma hepatocelular Heterogeneos según el componente: mixomatoso, trombo en superficie, contenido quistico, necrosis, o hemorragia Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad T2: ↑ intensidad T2 FS: ↑↑ intensidad Cine ↑ pero ↓ a intensidad de sangre Perfusion: Negativo o hipovascularizado Realce Tardio: heterogeneo Se origina del endocardio No infiltrativo, de crecimiento endocavitario Superficie irregular

ENF. METASTASICA CARDIACA Comparado a la señal del miocardio: T1: ↓ o = intensidad T2: ↑ intensidad y T2 FS Realce Tardio: heterogéneo Melanoma: T1: ↑ intensidad T2: ↑ intensidad

ENF. METASTASICA CARDIACA

ENF. METASTASICA CARDIACA

Conclusiones Los métodos de imagen juegan un rol central en la evaluación cardiaca ante la sospecha de tumor RMN Cardiaca es reconocida en la actualidad como la técnica de « imágen no invasiva de referencia » para la evaluación y caracterización de masas y tumores cardiacos Permite la diferenciación entre masa de « origen no neoplásica» de «tumor primario de secundario » y entre « tumor benigno de maligno ».

GRACIAS