Imagen en Nefrología Luna Cano Dulce Martínez Figueroa Paola Morales García Carolina Saldaña Díaz Karen Soto García Aleyda

UROGRAFÍA EXCRETORA También llamada urografía intravenosa (UIV), urografía excretora (UE) o pielografía intravenosa (PIV). Consiste en la introducción de un medio de contraste yodado intravenoso que se excreta por los riñones por lo general se utiliza para opacificar las vías urinarias. Estudio invasivo moderado. Permitiendo ver todo el trayecto que siguen las vías urinarias desde los riñones hasta la vejiga.

INDICACIONES CLÍNICAS Puede mostrar una amplia variedad de lesiones del tracto urinario. Sencilla. Bien tolerada por los pacientes. Requiere de altas dosis de material de contraste. Buena hidratación del paciente. Buen nivel de presión arterial. INDICACIONES CLÍNICAS Hematuria microscópica. Cólico renal. Disuria. Datos de masa abdominal.

TÉCNICA ESTÁNDAR Antes de opacificar con medio de contraste la vía urinaria es obligado un estudio simple abdominal para evitar enmascarar imágenes calcificadas. Radiografías a intervalos cronometrados después de la inyección del medio de contraste. Se toman proyecciones AP, laterales y oblicuas para determinar la posición exacta de una calcificación y su relación con los ureteros o riñones.

La mayor parte de los riñones excretan el agente los agentes de contraste de manera rápida a través de la filtración glomerular. El volumen y la velocidad de la inyección del medio de contraste radiográfico así como el número y tipo de las placas tomadas varían según la preferencia del médico, tolerancia del paciente y el problema clínico. Por lo tanto este estudio nos permite analizar no solo la anatomía renal si no también su funcionamiento al filtrarse y eliminarse el medio de contraste.

Modificaciones de la técnica Permite reconocer las estructuras renales que de otra manera aparecerían oscuras en las radiografías estándar debido a sombras extrarrenales. Tomografía radiográfica o lineal Fluoroscopia de intensificación de imagen Permite estudiar la dinámica de las vías urinarias. Imagenología de un plano del cuerpo seleccionado PLACAS INMEDIATAS Muestran en forma típica un nefrograma denso y permite visualizar mejor los contornos renales.

Dispositivos de compresión abdominal Obstruyen de manera temporal el tracto urinario superior durante la urografía excretora y mejoran el llenado de las estructuras colectoras renales. Placas retardadas Tomadas más tarde o al día siguiente. La utilización de la urografía excretora ha disminuido desde la introducción de la urografía por TC ya que permite la valoración completa del paciente, con dolor abdominal en el flanco que pudiera no ser relacionado con el tracto genitourinario, permite identificar la localización de la litiasis radiopaca o radiolucida en el sitio exacto aun sin la utilización de materil de contraste. Placas verticales Tomadas con el paciente de pie, revelan el grado de movilidad y drenaje de los riñones, se toman inmediatamente después de que el paciente ha orinado mostrando cualquier orina residual en la vejiga.

Urografía excretora se observa litio de 11x7mm en el tercio superior del uréter izquierdo Urografía excretora donde se observa un retraso en la eliminación del riñón izquierdo con pielocaliectacia moderada.

Placa simple de abdomen y urografía excretora.

Cistouretrograma miccional Dulce María Luna Cano

Cistouretrograma miccional Es un estudio radiológico de la vejiga y la uretra que se lleva a cabo durante la micción. INDICACIONES: Proporciona información anatómica ITU febriles Hidronefrosis posnatal Hematuria Trauma Enuresis diurna Anormalidades congénitas del TU Vejiga neurogénica NEFROLOGÍA CLÍNICA. Hernando Avendaño Luis. Ed. Panamericana. 2da Edición. 2007. págs. 549- 553.

Cistouretrograma miccional Riesgos frecuentes: Reacción adversa al contraste (infrecuente) Técnica: Procedimiento seguro Molestias pasajeras en la uretra Sangrado excepcional Irradiación: Radiación ionizante 125 RX de tórax 14 meses de radiación ambiente Contraindicaciones:         - Infección en periodo agudo: cisto-uretritis (muy doloroso).         - Obstrucción completa uretral: No forzar sondaje, punción suprapubica. NEFROLOGÍA CLÍNICA. Hernando Avendaño Luis. Ed. Panamericana. 2da Edición. 2007. págs. 549- 553.

Cistouretrograma miccional SE VALORAN: Características de la vejiga. Presencia de reflujo intrarrenal. Presencia de RVU durante la fase de llenado vesical y durante la fase de micción. Adecuado vaciamiento del material de contraste. Caracterización anatómica del grado de RVU. Patología de la uretra. NEFROLOGÍA CLÍNICA. Hernando Avendaño Luis. Ed. Panamericana. 2da Edición. 2007. págs. 549- 553.

Cistouretrograma miccional TÉCNICA Preparación del paciente:             1) Enema de limpieza, si fuera preciso en mayores de 1 año.             2) Tratamiento profiláctico previo a la exploración con antibiótico según prescripción medica. 3) Establecer una buena comunicación para lograr mejor colaboración y confianza. Técnica de exploración:             1º) Asepsia.             2º) Limpieza esmerada de genitales externos con la solución antiséptica.             3º) Sondaje vesical, según técnica y protocolo. Sonda de silicona con balón del nº 6 para menores de 3 años o Foley # 8)             4º) Rellenado vesical con la solución contrastada (Trazograf) a 37º, diluido a 1/3 en suero glucosado al 5% colocando el gotero a 1 metro hasta llenar la vejiga.             5º) Punción suprapúbica, si no es posible sondaje, según técnica y protocolo.             IMAGENOLOGÍA. Nidia Isabel Briones. Donato Saldívar Rodríguez. Ed. Manual Moderno. 2da Edición.2007. págs. 219-220.

Cistouretrograma miccional TÉCNICA 6º) Toma de radiografías: - En vacío: abdomen AP y decúbito supino. - Etapa de llenado:                 Menores de 1 año            Mayores de 1 año      Abdomen A.P.                         25 ml.                                50 ml.      Abdomen A.P.                         50 ml.                              100 ml.      Abdomen A.P.                         75 ml.                              150 ml.      Abdomen A.P.                       100 ml.                              200 ml. Y mas si la vejiga no estuviera suficientemente llena. (Hasta 500ml en adultos) Un signo objetivo de llenado completo es la desaparición del “aplanamiento superior” del techo vesical. - Micción: Chorro franco.       Posición lateral con piernas en flexión en niñas.       2 rxs en posición oblicua, glúteo levantado, pene ladeado, inclinación craneal de 30º en niños. - Post-miccional: Abdomen A.P. para valorar el residuo vesical. En caso de reflujo realizar rxs oblicuas para ver la entrada del uréter en la vejiga IMAGENOLOGÍA. Nidia Isabel Briones. Donato Saldívar Rodríguez. Ed. Manual Moderno. 2da Edición.2007. págs. 219-220.

Cistouretrograma miccional TÉCNICA Fase de llenado Continencia de los orificios uretrales a la llegada del contraste a la vejiga. Peristaltismo “uretral de defensa”. Angulo urétero vesical: menos de 45º patológico. Existencia de extravesiculación del trayecto intramural. Presencia de divertículo de Hutch. Anomalías de la pared vesical. Etapa miccional El tránsito uretral. La función uretral. El drenaje vesical. Fase post-miccional Focalización con ampliación las imágenes de la mucosa para ver signos de cistitis. IMAGENOLOGÍA. Nidia Isabel Briones. Donato Saldívar Rodríguez. Ed. Manual Moderno. 2da Edición.2007. págs. 219-220.

Cistografía con radioisótopos MÉTODO RADIOSCÓPICO: Se efectúa instilando a la vejiga con una mezcla de solución salina con agentes radiofarmacéuticos marcados con 99Tc, se obtienen imágenes con una gamma cámara. CR Monitorización continua del RVU Dosis baja de radiación CUGM Caracterización anatómica del grado de reflujo Información anatómica acerca de la uretra Información anatómica más confiable IMAGENOLOGÍA. Nidia Isabel Briones. Donato Saldívar Rodríguez. Ed. Manual Moderno. 2da Edición.2007. págs. 219-220.

Grados de RVU Grados de RVU Grado I RVU Sólo al uréter Grado II RVU a uréter, pelvis y cálices sin dilatación Grado III RVU igual a II + dilatación leve a moderada de pelvis, uréter y cálices Grado IV RVU con dilatación moderada a severa de uréter, pelvis y cálices. Borramiento de los fórnices Grado V RVU con dilatación tortuosa de uréter, pelvis y cálices Pérdida de impresiones papilares en los cálices NEFROLOGÍA CLÍNICA. Hernando Avendaño Luis. Ed. Panamericana. 2da Edición. 2007. págs. 549- 553.

Cistouretrograma miccional Reflujo de la vejiga urinaria entrando en el uréter derecho y sistema colector de un niño con reflujo urinario.

Cistouretrograma miccional CUGM en un niño de tres años con infecciones repetidas del TU y Dx de las válvulas uretrales anteriores como la causa.

Cistouretrograma miccional CUGM en niño de 2 años con infección urinaria. RVU. Grado IV

Cistouretrograma miccional CUGM. Vista oblicua de un varón joven durante el vaciado.

Ultrasonido Karen Saldaña

La exploración ecográfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad y facilidad para ver los riñones y la vejiga hacen que sea particularmente útil.

Riñones Ecogenicidad menor en relación con el hígado y el bazo. Presenta región hipoecoica central que corresponde con el seno renal. **La pelvis renal y el sistema colector no son Identificados en condiciones normales.

La vejiga Estructura hipoecoica debido a su contenido liquido. La pared normal es lisa y de grosor uniforme.

Indicaciones Evaluación morfológica Visualización incompleta o hallazgos dudosos en la urografía Obstrucción urinaria (hidronefrosis) Insuficiencia renal Pielonefritis aguda

Litiasis renal o vesical Traumatismo renal Comprobación de masas renales Guía para procedimientos intervencionistas Evaluación de la próstata y las vesículas seminales, guía para biopsia de próstata y vesículas seminales Evaluación de problemas no resueltos con otros métodos

Contraindicaciones Ninguna

Inconvenientes/Limitaciones Tamaño reducido del campo de exploración No suministra información funcional Depende de la destreza y experiencia diagnostica del operador Importancia de la calidad técnica del equipo

Ventajas Disponibilidad, costo de adquisición y operación accesibles Transporte móvil y manejable Rapidez del examen Poca o ninguna preparación del paciente No usa radiaciones ionizantes, ni medios de contraste yodados Estudia órganos en movimiento

Ultrasonido C.A.D. en Color de Vías Urinarias Es el mejor y más seguro examen de las vías urinarias. Es indolora y no produce radiación. Puede practicarse también en niños y mujeres embarazadas.

Las alteraciones frecuentemente detectadas Riñón: Tumores Cáncer Agenesia Litiasis Hidronefrosis Quistes Abscesos Ptosis Cuerpos extraños Etc. Uréter: Dilatación y cálculos. Vejiga: Tumores, pólipos, cáncer y su grado de infiltración, ureterocele, divertículos, cistocele, cistitis, sedimento, cálculos, residuo postmiccional (cuantificado), mega vejiga, duplicidad y tabiques.

En el hombre (transrectal) En vesículas seminales aparece vesiculitis seminal, neoplasias, quistes, hematomas,  y abscesos. Usualmente solo son visibles por vía transrectal En próstata aparece hipertrofia, adenomas, cáncer, cálculos, quistes, abscesos y prostatitis.

Preparación Limitaciones Tomar cuatro vasos de agua o jugo 1 hora antes de la cita y no orinar una hora antes. En niños se requiere menos líquido proporcionalmente a la edad. Limitaciones El uréter es difícil de visualizar en la urosonografía a menos que exista dilatación. Afortunadamente sólo en contadas excepciones se requiere practicar urografía excretora para detectar ciertas alteraciones ureterales muy poco frecuentes. 

Ultrasonografía Renal Norma Carolina Morales García

Utilidad clínica… Evaluar: Riñón Vejiga urinaria Próstata Testículo Pene

Riñón normal… C = Corteza renal S = Seno renal

Otro riñónnormal

Hidronefrosis e hidrouréter… P = Pelvis renal dilatada.

Por proceso obstructivo a nivel de uréter.

Displasia renal multiquística segmentaria…

Hemidisplasia congénita con ictiosis eritrodérmica ... Agenesia del riñón derecho.

Próstata normal… Se miden sus dimensiones mayores. La definición de las estructuras de la próstata es baja.

Hipertrofia Prostática… Próstata que invade la parte interna de la vejiga.

Nódulo prostático… US Transrrectal.

Distensión vesical fetal…

Gran nódulo prostático con extensión a vejiga... US transrrectal

TAC y RMN Aleyda María Soto García

TAC: Indicaciones Estudio de Masas Limites, caracteristicas, invasión a tejidos vecinos y metástasis a distancia Contraste

Riesgos y Desventajas Ventajas Costes relativamente altos de adquisición, instalación, operación y mantenimiento. Pueden necesitar preparación preliminar de paciente- Equipos son fijos Ventajas La obesidad, el contenido del tubo GI y estructuras óseas no interfieren Excelente demostración anatómica con puntos de referencia visualizados claramente Examen rápido y detallado: espacio retroperitoneal y cavidad peritoneal Permite hacer distinción entre las diferentes densidades Demostración vascular

RMN Energía captada y procesada mediante computadoras, después de hacer vibrar los átomos de hidrógeno previamente orientados en un campo magnético. No usa radiaciones ionizantes.

Riesgos y desventajas Ventajas: Costos elevados de adquisición, instalación, operación y mantenimiento Conocimiento especializado Examen prolongado Sales de gadolinio como medio de contraste Objetos de metal Ventajas: Similares a TC, excepto por factores técnicos. Alta resolución, buena representación de sistemas colectores de sistemas colectores sin contraste. No radiaciones ionizantes

Medicina Nuclear Renal Aleyda María Soto García

Renograma Examen con medicina nuclear en el cual se utiliza una pequeña cantidad de material radiactivo (radioisótopo) para medir la función de los riñones

Renograma Isotópico con Tc-99m MAG3 o DPTA. Fármaco de elección en los estudios renales dinámicos Se utiliza en: Niños menores de 1 año. Pacientes transplantados renales. Pacientes con algún grado de Insuficiencia renal. Evaluación de HTA renovascular DPTA Es filtrado a nivel glomerular Menor costo/ menor extracción Falsos positivos Estenosis Pieloureteral NTA falsamente aumentada en riñones transplantados. diethylenetriamine penta acetate Mercaptuacetyltriglycine Renograma Isotópico con Tc-99m MAG3 o DTPA. Es posible evaluar fases de perfusión, captación y excreción renal. En la actualidad se dispone en la práctica de 2 fármacos para la evaluación de la función renal en forma dinámica . 1.- MAG3, es básicamente secretado a nivel tubular. Es el fármaco de elección en los estudios renales dinámicos, dada su mayor tasa de extracción renal y por ende tener un patrón mas fisiológico que el DTPA. Es importante su uso especialmente: 2.- DTPA, es filtrado a nivel glomerular. Hoy en día es una alternativa al uso del MAG3, sólo utilizado dado su menor costo, aunque con la limitante de menor extracción, lo que puede determinar falsos positivos, para algunos casos como estenosis Pieloureteral o NTA falsamente aumentada en riñones transplantados.

Indicaciones MAG3: Evaluación de Obstrucción del Sistema Pieloureteral Gammagrama Renal Tc-99m MAG3, que muestra actividad retenida a nivel pielocaliciario a derecha, compatible con estenosis Pieloureteral.

Evaluación de Hipertensión de origen renovascular Evaluación y seguimiento de Transplante renal Necrosis Tubular Aguda Rechazo Hiperagudo, Agudo, Crónico. Nefrotoxicidad por ciclosporina. Complicaciones quirúrgicas. Estenosis sitema excretor Fístulas Linfoceles Urinonas. Hematomas. Trombosis arteria renal

Control Transplante renal 4ª semana con Tc-99m MAG3 Imagen y curva de actividad renal en transplante con NTA. Se observa el área renal prácticamente sin actividad y curva que no evidencia captación, sólo actividad de fondo Control Transplante renal 4ª semana con Tc-99m MAG3

DMSA Se fija a nivel parenquimatoso, en los túbulos renales, permitiendo observar la morfología renal y actividad cortical Evolución de pielonefritis Evaluar posición y forma renal Tamaño Función Control de secuelas parenquimatosas DMSA, (ácido dimercapto succínico) se fija a nivel parenquimatoso, en los túbulos renales, permitiendo observar la morfología renal y actividad cortical. Este estudio tiene mayor rendimiento en cuanto a sensibilidad y especificidad que la ecografía renal, en rango de 85 a 90% para ambas. Riñones en herradura, con medición de ambos riñones y evaluación de Función diferencial. Cintigrama Renal Tc-99m DMSA. Muestra menor tamaño renal derecho asociado a defecto cortical de actividad en el polo superior, explicable por Pielonefritis crónica. Su función diferencial fue de 32%.

Riesgos Radiación Anafilaxia Sangrado Infección

BIBLIOGRAFÍA http://www.medicinanuclear.cl/spect_3-nefro.htm NEFROLOGÍA CLÍNICA. Hernando Avendaño Luis. Ed. Panamericana. 2da Edición. 2007. págs. 549- 553. IMAGENOLOGÍA. Nidia Isabel Briones. Donato Saldívar Rodríguez. Ed. Manual Moderno. 2da Edición.2007. págs. 219-220. http://www.medicinanuclear.cl/spect_3-nefro.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003790.htm Pedrosa, Cesar S. , Diagnóstico por imagen vol. II, editorial McGraw Hill, 2da edición, 2000.