ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA Inés Saavedra. Farmacia Febrero 05

Importancia de la alimentación en los primeros días de vida En los últimos años se ha reconocido la influencia que ejerce la alimentación sobre la salud. Estudios epidemiológicos (David Braker y cols) han sugerido el concepto de PROGRAMACIÓN. Implica la existencia de periodos decisivos y específicos durante la vida fetal y neonatal, en los cuales cualquier alteración del aporte nutritivo pueden dar lugar a cambios fisiológicos permanentes.

La mayor parte de la investigación en este campo ha explorado las relaciones entre el crecimiento insuficiente in útero y enfermedades en la vida adulta. Enfermedades de tipo: cardiovascular hipertensión diabetes mellitus.

Justificación y objetivos de la NP Objetivo análogo al de la nutrición oral: aporte de nutrientes para obtener energía y el crecimiento. Promover la retención de nitrógeno y el ahorro de proteínas Aportar energía para los procesos metabólicos Establecer el crecimiento y la maduración durante el periodo postnatal crítico.

Indicaciones Neonatos con muy bajo peso que no toleren otra vía Enterocolitis necrotizante (NEC) Problemas de absorción Sdre intestino corto Diarrea intratable Malformaciones gastrointestinales

ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL NEONATO CON MUY BAJO PESO AL NACER (MBPN)

Introducción. Niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) definido como peso < 1500gr. Necesitan alimentación parenteral (NP) debido a la inmadurez del tubo digestivo La administración precoz de NP es segura y eficaz, no se acompaña de los trastornos metabólicos que hicieron considerarla una práctica peligrosa.

Consideraciones generales Comparado con el feto, el MBPN sufre inevitablemente cierto grado de desnutrición. La nutrición debe garantizar un crecimiento prosnatal aproximado al del feto normal in útero. La desnutrición no es inocua y sus consecuencias permanecen toda la vida. Se puede afectar el SNC, crecimiento somático, capacidad cognitiva y comportamiento.

La transición de la vida fetal a la extrauterina debe realizase con una mínima interrupción del crecimiento y el desarrollo. Un prerrequisito para ello es que no se interrumpa el paso de nutrientes

Reservas y composición orgánica del recién nacido % grasa % proteínas Reserva calórica total (kcal/kg) Reserva calórica no proteica (kcal/kg) r.n. pretérmino 1000 g 1,5 8.5 450 110 r.n. 2000 g de peso 5 11.5 950 485 r.n. a término 3000 g 16 11 1980 1580

Nutrientes necesarios para crecimiento fetal adecuado

Indice de acumulación de proteínas constante Indice de acumulación de energía (E) aumenta con el peso corporal Incremento del contenido de grasa del cuerpo Indices de acumulación y necesidades de nutrientes Peso corporal y crecimiento Proteinas y energía Nutrientes clave Si se aporta proteínas suficientes pero no energía No crecimiento Si se aporta energía suficiente pero no proteínas Deposito de E (= grasa)

Nutrición parenteral Cuando el aporte de nutrientes no es posible por otras vías. Cuando éste es insuficiente para prevenir el catabolismo proteico. Vías de administración: Periférica: soluc osmolaridad < 800mOsm/ml Central: soluc osmolaridad > 800mOsm/ml

Componentes HC, aa y lípidos Vitaminas y oligoelementos Agua y electrolitos Componentes HC, aa y lípidos Vitaminas y oligoelementos Objetivos nutricionales: Evitar catabolismo adm > 60kcal/kg/d Crecimiento fetal similar 90kcal/kg/d No es necesario adm > 100-110kcal/kg/d

Momento de inicio Administrar la NP en las primeras 12-24h después del nacimiento El primer día la NP está compuesta solo de glucosa, aa y calcio. Administración de aa en las primeras 24h. La conc de algunos Aa esenciales empieza a decaer desde que se corta el cordón umbilical Shock metabólico.

Shock metabólico Puede desencadenar una respuesta de inanición, que se caracteriza por la producción ENDÓGENA de glucosa (gluconeogénesis). -Intolerancia a la glucosa que se manifiesta con: hiperglucemia y glucosuria con glucemia > 120mg/dl. En casos graves usar insulina. Estudio de Rivera y cols: La tolerancia a la glucosa es > cuando se administran aa.

Requerimiento hídrico. Variable multifactorial. Variable en función de: Peso y edad gestacional Patologías Humedad de la incubadora Ventilación mecánica Etc En neonatos prematuros es mayor.

Requerimiento calórico. El requerimiento calórico es menor que cuando hay alimentación oral Bajo GEB Situaciones que las necesidades de E son: fiebre, ICC, cirugía mayor, quemaduras, sepsis y malnutrición proteicocalórica. Tabla:

HIDRATOS DE CARBONO

Capacidad max de oxidación 12.5mg/kg/min HC glucosa 1g glucosa 4 kcal Recomendaciones: Iniciar el aporte desde el 1er día Administrar: 6-9 g/kg/día 50-60% del aporte calórico total Aumentar diariamente en función de la tolerancia Capacidad max de oxidación 12.5mg/kg/min Aportes superiores Esteatosis hepática y retención de carbónico Intolerancia a la glucosa Insulina Otros HC: fructosa, sorbitol, etanol (problemas)

Metabolismo de la fructosa Metabolismo del etanol Etanol acetaldehido NADH+H NAD ADH

Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria Hidratos de Carbono (Monitorización) Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria Nivel glucosa Actuación < 120 mg/dl Incrementar cantidad de glucosa 120-180 mg/dl Mantener el mismo porcentaje de glucosa, se asume que la glucosa en orina es negativo o trazas >180 mg/dl Disminuir la cantidad de glucosa Incrementos de 1-2 g/kg/día Nunca sobrepasar la capacidad max de oxidación (18g/kg/día)

PROTEINAS Y AMINOÁCIDOS

Aa aportados por las proteínas. 1g prot 4Kcal Recomendaciones: Iniciar aporte desde el 1er día para evitar el catabolismo proteico (Shock metabólico). 10% del aporte calórico total Relación gN/Kcal no proteicas = 1/150 Aporte inicial: 1.5-2.5 g/kg/d depende Aporte máximo: 2.5-3.5 g/kg/d del peso. Funciones: Síntesis de proteínas (No fuente de energía)

En los niños prematuros además son esenciales: Aa esenciales: Val, Leu, Ile, Phe, Trp, Met, Thr En los niños prematuros además son esenciales: Cys debido a la baja actividad de la enzima cistationasa Taurina que deriva de la Cys (aa que no forma parte de la estructura de ninguna proteína) Arg, His y Lys La composición de las fórmulas comerciales puede estar basadas distintos patrones: Aminograma sangre cordón umbilical Aminograma plasmático neonatos alimentados con leche materna Aminograma leche materna

Aporte Nitrogenado (Monitorización) Amonemia Acción <150 mcmol/l Comenzar o incrementar la cantidad de proteínas 150-200 mcmol/l Disminuir las cantidad de proteínas y retrasarla >200 mcmol/l Discontinuar el aporte de proteínas + Incrementos de 0,5 g/kg./día Dosis máxima de 3.5 g/kg./día

Aminoácidos pediátricos comerciales. Comparación PrimeneR TrophamineR AminopaedR Aminosteril infantilR

PrimeneR Basado en aminograma del cordón umbilical Contiene todos los aa esenciales y no esenciales Es el único con Ornitina No electrolitos, sulfitos Mayor contenido en taurina, lisina, aspártico, glutámico y cisteina Menor contenido de tirosina, prolina. Alto contenido de fenilalanina, metionina (desventaja).

TrophamineR Presentación menos concentrada por lo que se necesita más volumen (problema) Menor contenido en aa esenciales No contiene ornitina y hay que añadir cisteina Mayor contenido en prolina (desventaja) El contenido del resto de aa es menor, ya sean esenciales o no esenciales

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AminopaedR No contiene ornitina. Menor contenido en aa esenciales, incluyendo taurina, cisteina e histidina. Es necesario añadir cisteina.

Aminosteril infantilR No contiene ornitina, aspártico ni glutámico. Menor contenido de aa esenciales. Necesario añadir cisteina.

Glutamina Aa muy abundante sobre todo en tej. Muscular No aa esencial En algunas situaciones sus necesidades están aumentadas Conc plasmatica e intracelular. Asociado con síntesis proteica, atrofia mucosa intestinal y alt inmunitarias. [Gln] muscular pronóstico de la enfermedad También constituye una forma no tóxica de transporte de amoniaco y función tampón en riñón

LÍPIDOS

Administración en Y fuera de la NP 1g lípidos 9 kcal. Recomendaciones: 30% del aporte calórico total Iniciar aporte hacia el 3er día Inicialmente: 0.5-1 g/kg/día Máximo: 3-3.5 g/kg/día Con niveles de TG=150-200 mg/dl se aconseja disminuir el aporte. Si TG>200 suspender. Administración en Y fuera de la NP Aporte de AG esenciales: Ac linoleico y Ac linolénico Metabolismo por la Lipoproteinlipasa, β-oxidación y reesterificacion.

Déficit de la actividad enzimática de la LPL Aclaramiento lipémico menor Funciones:(multiples) Fuente de AG esenciales, AG piliinsaturados Sustrato energético de uso inmediato en niños con MBPN Ventajas: Isotonicidad baja osmolaridad Mayor densidad calórica (< vol por cal) Los AGPI son responsables de fenómenos de peroxidación, efectos negativos sobre la inmunidad, y anomalías en la síntesis de Ac araquidónico.

Aporte Lipídico Monitorización Trigliceridos Acción <150 mg/dl Comenzar o incrementar dosis 150-200 mg/dl Disminuir o retrasar aporte >200 mg/dl Discontinuar aporte + Incrementos de 0,5 g/kg/día Dosis máxima de 3.5 g/kg/día

Carnitina Facilita el paso de los AG LCT al interior de la mitocondria β-oxidación Síntesis hepática a partir de Lys y Met. Las emulsiones lipídicas a base de soja no contienen carnitina. Los AG MCT no necesitan este mecanismo de transporte al interior de la mitocondria.

Acidos grasos esenciales Ac linoleico y linolénico (ω6 ,ω3 ) Son esenciales por la incapacidad de los tejidos animales de producir dobles enlaces en posiciones anteriores al C9 Son metabolizados a AG piliinsaturados de cadena larga (LCT). Ej: araquidónico, eicosapentanoico, docosahexanoico Precursores de los eicosanoides y forman parte de los fosfolipidos de membrana

TG de cadena larga (LCT) Son ésteres de AG con longitud de cadena >18C con 2 o más dobles enlaces Derivan de los AG esenciales Los más interesantes desde el punto de vista nutricional son el AA y el ADH, ambos presentes en la leche materna Son los principales AG de los tejidos neurales y de las mb fotorreceptoras de la retina Los déficit dan lugar a alteraciones visuales y neurológicas

TG de cadena media (MCT) Son esteres de AGS con longitud de cadena de 6-12C Son cetogénicos, este efecto al administrarlos con HC o LCT. Bajo P.m. e hidrosolubilidad facilita la acción de enzimas digestivas Hidrólisis rápida y completa Fuente lipídica superior ya que tienen aclaramiento más rápido, no se almacenan en tejido adiposo y no precisan carnitina. Uso extendido en adultos, sin embargo en niños no.

Lípidos pediátricos comerciales. Comparación IntralipidR LipofundinaR IvelipR ClinoleicR LipovenosR / Lipovenos PRLR StructolipidR (no hay estudios)

IntralipidR Contiene fosfolípidos Emulsión lipídica a base de aceite de soja con LCT Concentración al 10%, 20% y 30% 53% ac. Linoleico y 24% ac. Oleico Contenido de AGPI Contenido de AGMI Contiene fosfolípidos

LipofundinaR Emulsión lipídica de soja con AG MCT/LCT TG MCT mezcla de TG neutros ( ac. Caprilico/ac. Caprico) Contiene fosfolípidos de yema de huevo Contraindicado en alt. Metabólicas lipídicas, cetoacidosis,.. Poco uso en niños

Composición: 1 1

IvelipR Emulsión lipídica de soja con LCT Contiene lecitina de huevo (fosfolípido). 56% ac linoleico, 23% ac oleico y 6% ac linolenico contenido de AGPI y en AGMI Contraindicado en alt metabolismo lipidico, pancreatitis,…

Composición Ivelip 20%:

ClinoleicR Emulsión lipídica rica en aceite de oliva. Adecuada distribución de AG incluso de AG esenciales. 17.5% linoleico y 2.5% linolenico (AGPI) 65% oleico (AGMI) contenido en AGPI (20%) y en AGMI (65%) Buena relación vit E/AGPI que previene el fenómeno de peroxidación lipídica (0.5mg/gr) Bajo efecto inmunosupresor ( AGPI)

Efectos del aceite de oliva: Concentración baja de LDL aterógenos Concentración elevada de HDL protectores Disminución de la oxidación de LDL Baja incidencia de enfermedades cardiovasculares isquémicas Efecto favorable sobre la TA, secreción biliar, y el equilibrio glicémico en el diabético

LipovenosR /lipovenos PRLR Emulsión lipídica LCT de soja. Contiene lecitina de huevo 54% linoleico, 26% oleico y 8% linolénico Contiene oleato sódico que mejora la estabilidad. PRL bajo contenido en fosfolípidos No usar en caso de hepatopatías, hiperlipoproteinemia, coagulopatías, pancreatitis

Composición LipovenosR Composición Lipovenos PRLR

Electrolitos Vitaminas Oligoelementos

Electrolitos Recomendaciones Sodio Fósforo El aporte de Ca se debe hacer desde el primer día. El resto de electrolitos se incorporan a partir de 3-4 día. Las dosis irán en función de las necesidades del prematuro

En realidad, las cantidades varían con cada paciente en función del EC, función renal, hidratación, diuréticos, alt cardiovasculares, pérdidas intestinales, ect… Se debe mantener un cociente Ca/P de 1.5-2 mg (precipita) Los MBPN pueden requerir grandes cantidades de Na para compensar sus excesivas pérdidas urinarias.

Precipitación Calcio-fósforo: la solubilidad del Ca y P depende de varios factores, sobre todo de la conc de cada uno. Las soluciones mas ácidas la solubilidad La cantidad de Mg puede afectar a la solubilidad de ambos Tª puede contribuir a la precipitación La cantidad que se administra de Ca y P no cubre las necesidades totales Los niños con NP prolongada presentan un riesgo de enfermedad ósea metabólica.

Estabilidad Calcio-Fósforo

Metabolismo fosfocalcico: Ca y P principal componente mineral del hueso Disponibilidad simultanea en cantidad suficiente para una adecuada mineralización La carencia de alguno de ellos, ambos o vit D da lugar a complicaciones (osteopenia, raquitismo, fracturas) Manteniendo un cociente Ca/P adecuado se puede optimizar la retención de minerales

Oligoelementos Recomendaciones: El 75% del Zn y Cu lo recibe el feto a partir de la sem 30 de gestación. Niños nacidos antes necesitan suplementos Los suplementos sirve para cubrir las necesidades y llenar los depósitos. Uso de Oligoelementos (Griffols), Sulmetin. Cuando se necesita un aporte extra de Zn se usa el Oligozinc

El Cu y Mn se eliminan por la bilis, la administración iv de Cu cuando hay alteración excreción biliar y la de Mn cuando hay hepatopatia ha de ser prudente. El Zn, Cr y Se se eliminan por vía renal por lo que en caso de insuficiencia renal puede tener lugar una intoxicación por acumulo de los mismos. El Fe forma parte de la Hb y de varias enzimas y proteínas; no se debe suplementar las NPT a menos que haya una deficiencia de Fe documentada o una intolerancia a la absorción Hay otros preparados comerciales como el Oligoplus y el Decan, sin embargo están contraindicados en pediatría.

Signos deficiencia / Sobredosis Elemento Niveles Acción en el Organismo Signos deficiencia / Sobredosis Cromo 5-17.5 ng/ml -Mediador en reacciones de la insulina. -Importante en función nerviosa -(D) Hiperglucemia, Neuropatía periférica, ataxia, confusión. -(S) Nauseas, Vómitos, daño hepático y renal, convulsión y coma Cobre 20-70 mcg/dl -Producción de tranferrina, leucocitos y formación de médula -(D) anemia, neutropenia -(S) diarrea, hipotonía, cambios de comportamiento, fotofobia y edema Manganeso Descon. -Cofactor de muchos enzimas como colinestreasa, y piruvato carboxilasa -(D)Nausea, vómitos pérdida de peso, dermatitis -(S) No recogidos en la bibliografía. Selenio 70-120 mcg/dl -Componente de la Glutatión peroxidasa, ayuda a prevenir la formación de radicales libres y protege las membranas -(D) Hemólisis, cardiomiopatias -(S) irritabilidad, perdida de pelo Zinc 88-112 mcg/dl Cofactor de aproximadamente 70 enzimas, ayuda a mantener el crecimiento, hidratación piel. -(D) Bajo crecimiento, hipogonadismo, dermatitis, alopecia, anosmia. -(S) Nauseas, vómitos, dolor abdominal.

Preparados comerciales: 0.4ml cubren las necesidades de todos los oligoelem salvo el Zn

Vitaminas La acumulación de vitaminas liposolubles en los tejidos fetales se lleva a cabo en el tercer trimestre de gestación, por ello las reservas de los niños prematuros son menores

Los requerimientos de vitaminas para los neonatos que reciben NPT no han sido definidos. En realidad todas las vitaminas son esenciales para todos los niños en crecimiento. La estabilidad de las vitaminas en la mezclas de NPT es muy variable. Las vitaminas A,D,E,K,B6,B12,C y fólico son fotosensibles Las necesidades de Vit E se sitúan en 1UI/gr de AGPI aportado, y los niveles plasmáticos deben ser del orden de 0.5mg/dl para evitar la peroxidación lipidica. Función más importante la de antioxidante. Los MBPN están sometidos a un gran esfuerzo antioxidante

Preparado comercial multivitaminico: Cernevit

Otros preparados comerciales: Vitalipid infantil/Soluvit novum/ Infuvite pediatric D (ergocalciferol) B2 (Ribofalbina) 0.56mg B6 (Piridoxina) 0.4 mg B12 (Cianocobalamina) Nicotinamida

Resumen Requerimientos Dosis Inicio Cantidad Incremento Dosis mantenimiento o de Carga Monitor Fluidos   Usualmente 10 cc/Kg/d 150-175 cc/Kg/d Peso y Balance urinario Glucosa 6-10 g/kg/d 1-2 g/kg/d 10-20 g/kg/d, max 12.5 mg/Kg/min (18 g/kg/d) Glucosa en suero y orina AA 1.5 g/Kg/d 0.5 g/Kg 2.5 g/Kg/d (Max 3.5g/kg/d ) Lípidos 0.5 g/Kg/d 3.5 g/Kg/d Triglicéridos

Resumen Requerimientos Dosis Inicio Dosis mantenimineto Monitor Na   Usualmente 3 mEq/kg/d K Usualmente 2 mEq/kg/d Ca Usualmente 80-100 mg/kg/d (4-5 mEq/kg/d Ca, P P 43-62 mg/kg/d (1.5-2 mEq/kg/d Mg 0.12-0.25 mEq/Kg/d Hep 1UI/ml 0,1 ml Hep 1%/ 100 ml NP Oligo 0.4 ml/kg/d Cu, Zn Vita 0.3-1 ml/kg/d 0.4ml/kg/d 0.3 ml/kg/d

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

Complicaciones técnicas: Relacionadas con el catéter central neumotorax, hemotorax, hidrotorax trombosis venosa embolia pulmonar desplazamiento del catéter perforaciones vasculares y cardiacas. Vía periférica flebitis

Complicaciones metabólicas: Afectación hepática Infiltración grasa hepática Colestasis hepática Hiperglucemia / hipoglucemia Hiperlipidemia Trastornos electrolíticos Insuficiencia cardiaca Osteopenia Alteración proteica

Complicaciones sépticas: Gérmenes responsables: Staphilococcus epidermidis / aureus Candida albicans Las bacterias Gram- son aisladas con menor frecuencia