División de Salud y Protección Social Avances en la Interculturalidad en Salud en la Cartera del BID 22 Nov 2011

 Perú  Bolivia  Ecuador  Nicaragua  Guatemala  Panamá  MHI-2015

 Segunda Fase del Proyecto aprobada en 2009  3 Componentes: ◦ 1. Fortalecer la demanda y reducir riesgos en salud materna-infantil, mediante la superación de barreras socio-culturales, y mejorar acceso a servicios de salud de calidad ◦ 2. Fortalecer la oferta para mejorar la capacidad resolutiva para emergencias obstétricas y neonatales, mediante inversiones en infraestructura, equipamiento, y capacitación de RRHH ◦ 3. Fortalecer capacidad de rectoría del MINSA

 La segunda fase del Proyecto se está ejecutando en las zonas de mayor pobreza y con fuerte presencia de poblaciones indígenas:  Amazonias, Cajamarca, Huánuco, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho, Apurímac, Cuzco, y Puno

2252/BL-BO US$ ,00 Programa Multifase de Apoyo al Plan de Erradicación de Extrema Pobreza (PEEP)-I (en ejecución) 2252/BL-BO US$ ,00 Programa Multifase de Apoyo al Plan de Erradicación de Extrema Pobreza (PEEP)-I (en ejecución) 1839/SF-BO US$ ,00 Programa de Protección Social y Desarrollo Comunitario Integral (Comunidades en Acción) ( en ejecución) 1839/SF-BO US$ ,00 Programa de Protección Social y Desarrollo Comunitario Integral (Comunidades en Acción) ( en ejecución) BO-L1064 US$ ,00 Programa de Desarrollo Infantil Temprano ( en preparación) BO-L1064 US$ ,00 Programa de Desarrollo Infantil Temprano ( en preparación) 2514/BL-BO US$ ,00 Programa de Fortalecimiento de la Red Integral de Salud en el Departamento de Potosí ( recién aprobado) 2514/BL-BO US$ ,00 Programa de Fortalecimiento de la Red Integral de Salud en el Departamento de Potosí ( recién aprobado)

Préstamo:2252/BL-BO Organismo Ejecutor: Ministerio de Salud y Deportes Título: Programa Multifase de Apoyo al Plan de Erradicación de Extrema Pobreza (PEEP)-I Costo total del proyecto: US$ Objetivo:Los objetivos de la primera fase son: (i) contribuir a mejorar las condiciones de salud, alimentarias y nutricionales de la población en extrema pobreza, del ámbito rural e indígena, a través de incentivos tanto a nivel de la demanda como de la oferta de servicios de salud; y (ii) fortalecer las organizaciones sociales y comunitarias como también la institucionalidad y capacidad de gestión del MPD Lugar: Oruro, Potosi, La Paz, Cochabamba Actividades: Refacción y adecuación de infraestructura y equipamiento médico de establecimientos de salud del 1er y 2do nivel de atención, de acuerdo a la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), incluyendo adecuación intercultural del servicio Capacitación de personal médico sobre salud materna, infantil, neonatal, política SAFCI y/o normas y protocolos de atención y gestión Construcción y equipamiento de casas maternas (de espera) Refacción y equipamiento de centros de referencia y retorno y/o centros departamentales de emergencia

Préstamo:1839/SF-BO Organismo Ejecutor: Ministerio de Planificación del Desarrollo Título: Protección Social y Desarrollo Comunitario Integral (Comunidades en Acción) Costo total del proyecto :US$ BID: US$ Contribución TGN: US$ Objetivo: Mejorar las condiciones de vida de la población en extrema pobreza en municipios rurales seleccionados de Potosí y Chuquisaca, fortaleciendo sus capacidades de organización comunitaria, mediante la implantación del modelo de Salud Familiar Comunitaria lntercultural (SAFCI) y de acciones dirigidas a mejorar sus condiciones de habitabilidad. Lugar: Componente Vivienda: Norte del departamento Potosi: US$4.18 millones Componente de Salud: departamento Chuquisaca, redes de salud de Azurduy y Padilla (8 municipios en total): US$5.56 millones Actividades: Refacción y adecuación de infraestructura y equipamiento médico de establecimientos de salud del 1er y 2do nivel de atención (puesto, centros sin cama, centros con camas, hospitales básicos), de acuerdo a la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), incluyendo adecuación intercultural del servicio Capacitación de personal médico sobre salud materna, infantil, neonatal, política SAFCI y/o normas y protocolos de atención y gestión

Préstamo: 2614/BL-BO Organismo Ejecutor: Ministerio de Salud y Deportes Título: Programa de Fortalecimiento de la Red Integral de Salud en el Departamento de Potosí Costo total del proyecto: BID:US$ Contribución TGN: $7.27 millones Objetivo:El objetivo es: Fortalecer el funcionamiento de la Red Departamental de Potosí, mediante acciones que mejoren la calidad de atención en el primer nivel, y construcción y equipamiento de un hospital general de referencia Actividades : Fortalecer el funcionamiento de la Red Departamental de Salud en Potosí (Mejorar el funcionamiento del sistema de abastecimiento de insumos y medicamentos en el marco SUS, enfatizando la racionalización del funcionamiento del sistema de compra y distribución de insumos y medicamentos; Fortalecimiento del funcionamiento del sistema de Referencia y Contra-referencia; Fortalecer la demanda y utilización de servicios de salud mediante promoción y comunicación; capacitación de RRHH en sensibilización socio-cultural y buen trato en el marco SAFCI; Inversiones en infraestructura y equipamiento hospitalario de especialidades en Potosí e inversiones para mejorar el funcionamiento de la Red Departamental de Potosí (Inversiones en infraestructura y equipamiento para una unidad hospitalaria Inversiones para mejorar el funcionamiento de la Red Departamental de Potosí, en el marco SAFCI;

Préstamo:BO-L1064 Programa para Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia Organismos Co -Ejecutores: MSD, FPS Costo total del proyecto: US$ Objetivo: El objetivo general del programa es contribuir a mejorar en forma sostenible y con pertinencia cultural el desarrollo cognitivo, socio- emocional y físico de niños y niñas bolivianos. Lugar: Departamentos Chuquisaca, y Potosi Actividades: Refacción y adecuación de infraestructura, equipamiento y costo de operación de centros infantiles existentes Instalación de infraestructura, equipamiento y costo de operación de salas de estimulación temprana en establecimientos de salud para niños con rezagos clínicos Instalación, equipamiento y costo de operación de brigadas móviles SAFCI de desarrollo infantil realizando visitas comunitarias y domiciliarias Desarrollo de normativas, estándares de calidad y protocolos de atención, incluyendo adecuación intercultural del servicio Formación y/o capacitación de personal médico, educadores profesionales y populares y actores claves en las diferentes modalidades de atención sobre normativas y protocolos de atención, incluyendo adecuación intercultural del servicio

ECUADOR: Programa de Apoyo a la Extensión de la Protección Social y Atención Integral en Salud (2431/OC-EC) Fecha de Aprobación:27 Octubre 2010Fecha de Último Desembolso:27 marzo 2015 Monto Aprobado BID:US$ Aporte Local: US$ Entidad Ejecutora: Ministerio de Salud/Subsecretaria de Protección Social en Salud Objetivo de la operación: Contribuir al mejoramiento de la salud de la población ecuatoriana, priorizando a la más vulnerable. Los objetivos específicos son: (i) mejorar la oferta y calidad de los servicios de salud, mediante el fortalecimiento de la capacidad resolutiva y articulación de las Unidades Operativas (UO) del MSP, en el marco del Modelo de Atención Integral de Salud, con enfoque en la atención primaria y secundaria básica; y (ii) fortalecer el Sistema Integrado de Salud (SIS), que comprende un sistema de información médica y de gestión del MSP. Beneficio para los pueblos indígenas: El 40% de las unidades operativas de salud priorizadas por el Programa están en parroquias con más de 60% población indígena. La metodologia de priorización incluyó como variable la concentración de población indígena y afro, entre otros. Diagnóstico: Existen disparidades en los indicadores de salud entre grupos: la cobertura de atención institucional al parto que es 75% a nivel nacional, se reduce a 30% entre las mujeres indígenas. La cobertura del control prenatal en el primer trimestre de embarazadas es 65% a nivel nacional, solo alcanza a 33,2% entre las mujeres indígenas. Además de otras barreras de acceso (económicas y geográficas), persisten barreras por la falta de adecuación cultural en la atención que limitan el acceso de la población indígena en Ecuador a los servicios de salud. López-Cevallos DF and Chi C. (2010).

Actividades dirigidas a mejorar la salud para pueblos indígenas Comp Mejoramiento de la Infraestructura Física (US$ ) Como parte del mejoramiento de la infraestructura y el equipamiento de las unidades operativas del primer y segundo nivel de atención, se prevé la incorporación de criterios culturales y uso de materiales locales en el diseño de las obras, la construcción de albergues, el equipamiento para el parto vertical, entre otros. Se financiarán los medios de comunicación y de transporte para responder efectivamente a casos de emergencia de todo tipo, pero especialmente vinculados a la atención del parto. Comp Integración de la Red de Servicios del MSP (US$ ) Como parte del diseño de los pilotos de redes integrados, se financiará asistencia técnica para identificar las barreras de acceso a los servicios de salud de la población, incluyendo los tiempos de movilidad, y la preferencia cultural de la población. Se considerarán estrategias para facilitar el acceso físico de la población al servicio, especialmente en casos de emergencia de salud, y para articular el servicio de salud con los sistemas de medicina tradicional. Se financiarán Iniciativas de Promoción de Salud con Enfoque Intercultural para facilitar la participación comunitaria en la promoción y prevención en salud. También se promoverá la articulación de la medicina ancestral y los sistemas tradicionales de salud con el Modelo de Atención de Salud, y se definirá una estrategia de comunicación social para responder a barreras culturales. Se financiará un programa de formación académica de 4º nivel de estudios del personal médico en Atención Primaria en Salud, incorporando módulos de salud intercultural. Comp. 2. Fortalecimiento del Sistema Integrado de Salud (SIS) (US$ ) Además de equipamiento tecnológico, se financiará el desarrollo de una versión interdependiente del SIS que permita la alimentación del sistema en áreas remotas sin conectividad. También se financiarán las actividades de captación y acompañamiento para la cedulación de personas sin documento de identificación en las Áreas de Salud priorizadas, para asegurar su incorporación en el SIS.

 Mejoramiento de la Salud Familiar y Comunitaria en Municipios de Alta Vulnerabilidad  USD$20 millones (72% financia un pago por persona atendida con un conjunto de servicios materno-infantiles)  Complementario con NI-G1001, Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 para Nicaragua  Mejoramiento de la Salud Familiar y Comunitaria en Municipios de Alta Vulnerabilidad  USD$20 millones (72% financia un pago por persona atendida con un conjunto de servicios materno-infantiles)  Complementario con NI-G1001, Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 para Nicaragua

 Objetivo: Aumentar el uso de un conjunto de servicios de calidad, de conocida costo efectividad para disminuir la mortalidad materna y neonatal  La focalización del Programa (y donación SM2015) lo ubica en 22 municipios de los departamentos de la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN), Jinotega y Matagalpa que además de ser los de mayor incidencia de mortalidad materna y neonatal, concentran la mayoría de las comunidades indígenas del País y presentan condiciones de gran dispersión y falta de accesibilidad.  Objetivo: Aumentar el uso de un conjunto de servicios de calidad, de conocida costo efectividad para disminuir la mortalidad materna y neonatal  La focalización del Programa (y donación SM2015) lo ubica en 22 municipios de los departamentos de la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN), Jinotega y Matagalpa que además de ser los de mayor incidencia de mortalidad materna y neonatal, concentran la mayoría de las comunidades indígenas del País y presentan condiciones de gran dispersión y falta de accesibilidad.

 Capacitaciones en el segundo componente para la aplicación de la norma de “humanización” del parto, misma que incluye involucramiento de padres y otros agentes comunitarios según deseos y costumbres de la parturienta  Con recursos del actual préstamo (Redes Integrales de Salud, 1897/BL-NI) se está validando, contextualizando y traduciendo esta norma con grupos: Mayangna, Miskitú y Creole  Capacitaciones en el segundo componente para la aplicación de la norma de “humanización” del parto, misma que incluye involucramiento de padres y otros agentes comunitarios según deseos y costumbres de la parturienta  Con recursos del actual préstamo (Redes Integrales de Salud, 1897/BL-NI) se está validando, contextualizando y traduciendo esta norma con grupos: Mayangna, Miskitú y Creole

 Como parte de SM2015, subsidios a la demanda (vales) para compensar el costo de transporte hacia la Unidad de Salud para la atención prenatal y del parto y puerperio, y vales para estadía en casa materna.  Capacitación y dotación de materiales a agentes comunitarios, incluyendo comadronas (parteras), para incentivar que capten y acompañen a las mujeres para su parto institucional  Como parte de SM2015, subsidios a la demanda (vales) para compensar el costo de transporte hacia la Unidad de Salud para la atención prenatal y del parto y puerperio, y vales para estadía en casa materna.  Capacitación y dotación de materiales a agentes comunitarios, incluyendo comadronas (parteras), para incentivar que capten y acompañen a las mujeres para su parto institucional

 Estudio de Barreras al uso de servicios materno infantiles, identifica: falta de pertinencia cultural, renuencia de agentes de salud al acompañamiento por partera, trato deficiente, y problemas de cuido de los niños mayores, entre otras.

 1852/OC-GU Programa de Fortalecimiento de la Red Hospitalaria  $50 Millones – último desembolso Abril 2012  El componente de Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria contiene varias acciones para mejorar atención a pueblos indígenas:

 Módulo Piloto de Atención Indígena que incluye capacitación a al personal en el tema de adecuación socio-cultural  Equipamiento para el módulo indígena  Implementación de procesos de atención materno-infantil con pertinencia cultural en el módulo de atención indígena en el Hospital de Cobán

 Programa de Expansión de Cobertura de atención de salud  $50 Millones BID $20 Millones Contrapartida Local  Objetivo del proyecto: mejorar la equidad en salud a través del incremento en el acceso, uso, y calidad de servicios de salud en Comarcas Indígenas y sus áreas rurales limítrofes. Se propone reducir las tasas de mortalidad materna e infantil y desnutrición crónica mediante:  fortalecimiento de la atención primaria,  reforzamiento de la Cartera de Prestaciones Priorizadas (CPP)  adecuación de las redes de salud

 Componente I Fortalecimiento de la atención primaria en salud El objetivo de este componente es garantizar y fortalecer los servicios de prevención, promoción y atención primaria en salud a nivel comunitario en las UBA de la red fija e itinerante. Se financiará la CPP por medio de mecanismos de pago per cápita y por desempeño a los proveedores de salud.  Componente II Mejoramiento de la atención especializada materna y neonatal El objetivo de este componente es mejorar la calidad y aumentar la demanda de los servicios de salud especializados a nivel institucional, dirigida a la mujer y al recién nacido en poblaciones de mayor rezago en los indicadores de salud materna y neonatal, a través del financiamiento de insumos y adecuaciones físicas que permitan mejorar la capacidad resolutiva de establecimientos de salud de la red fija del primer y segundo nivel de atención.

 Componente III. Adecuación de las redes del sistema de salud Este componente fortalecerá las redes de salud a través de la conexión de los servicios entre el primer y segundo nivel de atención, la implementación de esquemas integrados de gestión operativa que mejoren la capacidad resolutiva de los servicios de salud, y garanticen la continuidad y calidad de la atención a las poblaciones objetivo.  Dado que todo el programa está focalizado en comarcas indígenas, todas las actividades serán realizadas con enfoque de adecuación socio-cultural. Se realizó un estudio cualitativo en las Comarcas para entender mejor las actitudes, valores y prácticas, así como las barreras a una buena atención en salud por las poblaciones Embará, Kuna Yala, y Ngöbe Buglé

 Conclusiones del Estudio en Panamá  Atender a las barreras sociales, cultural y de idioma. Las brechas de idioma siguen siendo importantes; afectan principalmente a las mujeres y los adultos mayores:  A corto plazo, se debe enseñar idiomas indígenas en las universidades y escuelas de medicina y enfermería, al mismo tiempo que mayor población indígena aprenda hablar español.

 Se debe ampliar un sistema de acompañamiento familiar que provee traducción y también ayuda a navegar el sistema de salud pública, incluyendo centros de salud, hospitales y otros servicios, tales como casas de espera para mujeres embarazadas.  Ofrecer casas de espera que sean apropiadas en términos culturales y lingüísticos, para promover parto institucional  Promover la educación médica de miembros de los grupos indígenas; Identificar y reclutar jóvenes con interés y competencias en todos los grupos indígenas del país.

 Desarrollar un sistema de salud intercultural. Existen oportunidades interesantes por la incorporación de las creencias y prácticas tradicionales en los servicios de salud pública, lo cual implica la aceptación de la cosmovisión indígena en la práctica médica y su posicionamiento en el sistema de salud publica. Esta transformación, que ya se ha puesto en marcha en muchos países (por ejemplo, Ecuador, Bolivia y Perú) podría incluir: ◦ el reconocimiento oficial de las parteras, los botánicos y curanderos, y otros profesionales de la medicina tradicional, ◦ capacitación integrada de profesionales tradicionales y del sistema de salud publica, ◦ prestación de medicamentos y servicios tradicionales y de salud publica al mismo tiempo y en los mismos lugares como opciones para los pacientes y sus familias. 

1. Contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad en las mujeres en edad reproductiva y en los niños menores de 5 años que habitan zonas de extrema pobreza de la región Mesoamérica. 2. Aumentar la oferta, calidad y utilización de los servicios básicos de salud para la población objetivo 3. Crear un compromiso político y financiero para cerrar la brecha de equidad en salud en la población objetivo 4. Generar conocimiento sobre la implementación a gran escala de intervenciones de probada eficacia entre la población más pobre

Guatemala Focalización en municipios de cuatro departamentos Disponibilidad de servicios de salud reproductiva, cuidados de emergencia obstétrica y neonatal y de micronutrientes para la niñez Adaptación cultural de los servicios para poblaciones indígenas, incluyendo refacción de infraestructura y capacitación de RRHH Consultas con las comunidades respecto a la toma de decisión para emergencias obstétricas Programas de promoción de la salud y reconocimiento de señalas de alerta durante embarazo, parto, y puerperio en las comunidades objetivo del proyecto Análisis de Redes Sociales para la toma de decisiones en emergencias obstétricas y neonatales

México Objetivo: Reducir Mortalidad Materna-Infantil y Niños menores a 5 años Trabajar en 20 Municipalidades, todas con preponderancia de habitantes indígenas Realizar un estudio cualitativo sobre barreras al acceso de servicios de salud Hallazgos principales: RRHH no calificado, y discriminación y maltrato Avances en la focalización de la población objetivo Identificación de estrategias de prevención y promoción de la salud de madres y niños Consolidación de la atención de emergencias obstétricas y recién nacidos en hospitales Adaptación cultural de los servicios a poblaciones indígenas, con énfasis en capacitación de RRHH en aspectos socio-culturales de la región

Panamá Dirigida específicamente a las poblaciones indígenas Intervenciones en nutrición y acciones de prevención y promoción de salud materna e infantil Creación de Espacios Interculturales Adecuación de la oferta – construcción y refacción; salas de parto vertical Capacitación y Sensibilización de RRHH Casas Maternas Fortalecer Red de Atención para asegurar parto institucional Consultas con la comunidad y estrategia de comunicación

La Iniciativa SM2015 en Panamá beneficia principalmente a poblaciones indígenas enfocándose en las intervenciones de salud materno-infantil dirigidas a mujeres de 15 a 49 años y niños menores de 5 años. Las principales acciones de pertinencia cultural y de género son:  (i) inversión en la oferta fija del primer nivel de atención de salud para adecuar interculturalmente el servicio dirigido a la madre y al neonato (parto vertical, entre otros);  (ii) diseño e inclusión de módulos interculturales para el personal a cargo de dar consejería en planificación familiar a mujeres y hombres;  (iii) consultas a mujeres, adolescentes y hombres que den insumos para la adecuación de los servicios de salud y casa maternas;  (iv) trabajo con redes sociales para entender mejor los procesos de toma de decisión en contexto de la salud.

 “Si, quisiéramos que nos aceptaran tal cual somos, con nuestra vestimenta, con nuestro idioma, con nuestras costumbres. Sería muy diferente; pienso que a ellos les falta mucho por entender a nuestro mundo, la manera de ser de nosotros. Si ellos cambiaran, a lo mejor nosotros acudiríamos a los centros y hospitales. Creo que todo fuera diferente; viviríamos mejor si nos aceptaran así como somos.”

 Distancia Geográfica y el costo del viaje sigue siendo una barrera importante  Personas Indígenas desconfían en el sistema de salud “occidental”  Poca integración entre sistemas de salud tradicional y el sistema occidental  Personas Indígenas se sienten maltratadas y sus costumbres y culturas no respetadas  Necesidad de RRHH especializados para trabajar con pueblos indígenas, con la formación, capacitación e incentivos correspondientes