Dra. Mariana Abal Dr. Ernesto Gil Deza Cáncer de pulmón Dra. Mariana Abal Dr. Ernesto Gil Deza

Incidencia Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmon representa 12.7% de nuevos canceres Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a los 5 años. 1.300.000 muerte (18.2% del total )

Cancer de pulmón en el mundo

Médicos por habitantes

Gasto en salud por habitante

Expectativa de vida

Población mayor de 60 años

Incidencia ca de pulmón

Mortalidad cancer de pulmón

Relación mortalidad/incidencia

Consenso 2012

Argentina Relación mortalidad/incidencia = 0.86

Argentina

Etiología

Principal factor de riesgo Tabaquismo: presente en más del 85% de las muertes relacionadas a esta patología. El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con el número de cigarrillos fumados/día y por el tiempo del hábito. Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2° a TBC, historia familiar, cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.

Lucha contra el tabaco

No es sólo un problema de conocimiento

Clínica Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico. Es frecuente que los pacientes sintomáticos tengan antecedente de EPOC. MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado

Factores pronosticos Estadios tempranos Perdida de peso : no > al 5% Sexo femenino Performance Status -comorbilidades

Screening Rx torax : no recomendada para screening 6.9% de positividad . TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv ) :debe utilizarse en contexto de trials. Resultados alentadores en estudios ongoing. 24.2% de positividad . NEJM ago/11

Dosis de estudios milisieverts Hasta 100 en 5 años en trabajadores 1 mSv = 0,1 cGy

Patología OMS

Clasificación Práctica NSCLC: 80-85%. Adenocarcinoma. Ca. escamoso. Ca. de células grandes. SCLC.

Clasificación patológica. Carcinoma de células escamosas. Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides ó sarcomatosos. Tumor carcinoide. Carcinoma del tipo glándulas salivales. Carcinoma no clasificado.

Rol de la IHQ

Determinación EGFR

Determinación ALK

Estadificación

PET-TC

Estadificacion RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta sintomas neurologicos o frente a planificacion de procedimientos de alto riesgo. BIOPSIA : mandatoria para confirmar hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA , MEDIASTINOSCOPIA ).

Estadificación

Estadificacion TNM UICC 7th T0:no hay pruebas de tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: tumor < 3 cm. T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial . T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total. T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos ipsilaterales.

Estadificacion TNM N1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales. N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales. N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o supraclaviculares. M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico +. b)mts a distancia. N

ESTADIFICACION Derrame pleural o pericardico :debe ser confirmado por citologia . Mts cerebral unica o mts adrenal : deben ser evaluada por equipo multi disciplinarip con intento curativo .

Tratamiento E I- II CIRUGIA : lobectomia con reseccion ganglionar . Resecciones sub lobares : reseccion amplia o segmentectomia. VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor internacion, mas rapida la adyuvancia.

RADIOTERAPIA E I- II RT ablativa estereotactica : como alternativa a pac inoperables. pacientes anosos . RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET N positivos (concurrente QT). Margenes positivos.

Quimioterapia E I- II Qt adyuvante basada en Platino PT1-2 N0 M0 : control . alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm, pleura visceral comprometida y Nx . PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante

Tratamiento Estadio I-II

Tratamiento E III Decision multi disciplinaria !!! Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT

Estadio III A

Estadio IIIB

Seguimiento Pac tratados con intencion curativa deben ser evaluados cada 6 meses por 2 años y luego anualmente. Tac Torax/abd superior cada 6 meses . Insistir en cesacion tabaquica. !

Enfermedad metastásica Diagnostico :óptima obtencion CUALI / CUANTITATIVA de material para evaluacion histo-patologica . Importante : Sub tipo histologico Determinacion mutacion EGFR Biomarcadores : EML4-ALK ERCC1 : CDDP Timid. Sint : Pemetrexed RRM1 : Gemcitabina

Tratamiento Enfermedad Edad Estrategia terapeutica Histologia Pat. molecular Comorbilidad Perf. status Preferencia del paciente

Tratamiento Medico oncologo Cirujano toracico neumonologo imaginologo radioterapeuta

Tratamiento Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . . aumenta eficacia terapeutica disminuye complicaciones Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra linea terapeutica.

Primera Linea E IV PS 0-2 Qt basada en platino con adecuada funcion organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-VNR) PS 2 : evaluar monodroga . No standars dobletes …. no escamosos : cddp/pemetrexed escamosos : cddp/gemcitabina no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.

Pacientes añosos Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional , optimo PS : doblete con platino Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva funcional : monodroga con drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o pemetrexed ).

Primera linea E IV 4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad. MANTENIMIENTO continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en la 1ra linea . PFS :no >2 meses switch : erlotinib o pemetrexed hasta toxicidad o progresion . Maintenance treatement is under cosideration . ESMO 2011

Segunda linea – tercer linea Pac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea : EGFR TKI (erlotinib – gefitinib) No escamosos : pemetrexed – docetaxel –erlotinib. Escamosos : docetaxel – erlotinib Pac con translocacion EML4 – ALK :crizotinib (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI

En pacientes con EGFR Mutado ¿cuál debe ser la primera línea?

Segunda línea

Situaciones especiales I

Situaciones especiales II

Situaciones especiales III

Situaciones especiales IV

Situaciones especiales V

Evaluación global tto ca pulmón no pequeñas células diseminado

Cuidados paliativos

Emergencias oncológicas

SMALL CELL LUNG CANCER Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon (aprox 26000 casos/año). Franca asociacion con habito de fumar. Tumor agresivo. Alta fraccion de crecimiento y diseminacion sistemica temprana.

SMALL CELL LUNG CANCER Diagnostico Biopsia: FBC (EU ) Mediastinoscopia Toracoscopia Biopsia trans toracica

SMALL CELL LUNG CANCER Estadificacion Tac TORAX Y ABDOMEN LAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH Si el paciente esta sintomatico : RMN cerebro Centellograma oseo PMO

SMALL CELL LUNG CANCER Clinica Hombres . 65-70 a Fumadores > 30 pack/year Sme para-neoplasicos: hiponatremia 15% sme cushing 2-5% sme miastenico de Eaton – Lambert 3%

SMALL CELL LUNG CANCER Enf. Diseminada : 60-70% mts al diagnostico. SVM : 7 a 12 meses. Tx Nx M1 Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a 5 años :10-20%. Puede ser abarcada en un solo portal de RT

SMALL CELL LUNG CANCER Tratamiento: Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT (concurrente o secuencial). PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en pac con RC o RP mayor. En estudio en enf. Diseminada ?.

SMALL CELL LUNG CANCER Segunda linea Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf SENSIBLE recae / ILE > 90 dias RESISTENTE recae / ILE < 90 dias REFRACTARIO nunca respondio o progreso intra 1ra linea .

SMALL CELL LUNG CANCER SEGUNDA LINEA Topotecan CAV (ciclof-adria-vincristina ) Paclitaxel Gemcitabina Amrubicina (antraciclina – pac asiaticos ) Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2 (proteina anti apoptotica sobre expresada en SCLC)

SMALL CELL LUNG CANCER Tratamiento Enfermedad diseminada QT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos. evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 ) PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE y SV. RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD

SMALL CELL LUNG CANCER TRATAMIENTO Cirugia :. No esta recomendada T1-2 N0:(previa mediastinoscopia ) Cirugia. QT/RT post-operatoria. PCI ?

Muchas gracias!