MANEJO DEL TEMBLOR DE MANOS Marián Atienza Iglesias Noviembre 2001

INTRODUCCIÓN • Frecuente en Atención Primaria • En ocasiones inadvertido, infravalorado o infratratado • Ocasiona diferentes reacciones en el paciente y/o familia: desde miedo a padecer enf. Parkinson a considerarlo “normal”. • Trastorno del movimiento más frecuente

¿QUÉ ES EL TEMBLOR Y POR QUÉ SE TIEMBLA? • Movimiento involuntario anómalo, mecánico y rítmico de una parte del cuerpo alrededor de un punto fijo o eje. • En su patogenia intervienen diferentes estructuras neurológicas, que pueden verse influenciadas por estímulos centrales (fármacos, ansiedad) o periféricos (frío).

CLASIFICACIÓN • Temblor de reposo • Temblor de acción * Postural o de actitud brazos extendidos al frente * Intencional o cinético maniobra dedo-nariz * De tarea específico ocupacional o escritura

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Mioclonías rítmicas • Asterixis • Clonus • Epilepsia parcial continua Thsajdkfkaf jfdjksdgkgjg jgskgdk

ACTITUD A SEGUIR: ANAMNESIS • A.F: de temblor, enfs. degenerativas o hepatopatía • A.P: fármacos y tóxicos, enfs. psiquiátricas, endocrinas, hepatopatía o nefropatía. • Características del temblor * Inicio: cuándo, localización, amplitud. * Circunstancias o movimientos que lo mejoran o empeoran. * Síntomas neurológicos acompañantes.

ACTITUD A SEGUIR: EXPLORACIÓN * Brazos colgando: cefálico, mandibular, manos, piernas. * Brazos extendidos al frente y ojos cerrados: Romberg, temblor postural EESS. * Maniobra dedo-nariz: coordinación, dismetría, intencional. * Marcha: parkinsonismo, ataxia cerebelosa. * Pares craneales, ROT, hipertonía, bradicinesia. Escritura: firma, espiral, micrografia. * Exploración general: tiroides, afectación sistémica.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: T. REPOSO • Enf. Parkinson: * 6ª década de la vida * Temblor de manos que mejora con el movimiento como signo inicial en el 70%. Inicio unilateral, de “contar monedas”. Gosero y lento. Progresivo e invalidante. * Signos mayores: Hipertonía rueda dentada, bradicinesia, inestabilidad postural frente a pequeños obstáculos. • Parkinsonismos: farmacológicos

FÁRMACOS CAUSANTES DE TEMBLOR • Reposo: Calcioantagonistas, antihipertensivos (reserpina, metildopa), litio, antiarrítmicos (amiodarona), tóxicos (CO, plomo, etc.) • Aumento del temblor fisiológico: extractos tiroideos, amiodarona, beta-adrenérgicos, teofilinas, ATC, alcoholismo, nicotina, anfetaminas, cocaína, corticoides... • Temblor intencional: hidantoínas.

DCO SINDRÓMICO: T. POSTURAL-1 • Oscilaciones cortas, rápidas e irregulares: * T. Fino: frío, emoción, fatiga muscular. * T. fisiológico exagerado: fármacos, alcohol, ansiedad, tóxicos. * Hipertiroidismo

DCO. SINDRÓMICO: T. POSTURAL-2 • Oscilaciones regulares, menos rápidas: * T. esencial benigno * T. esencial severo * T. Postural sintomático: neuropatía, distonía, EP avanzada.

TEMBLOR ESENCIAL BENIGNO • Temblor 10 veces más frecuente en el anciano que EP . • Frecuente afectación de otro familiar (herencia AD). • Aumenta con el nerviosismo, café, tabaco y ejercicio y desaparece con el alcohol. • Bilateral y distal. Lentamente progresivo. No incapacitante. • Más frecuente en EESS.

TEMBLOR INTENCIONAL Aparece con movimientos voluntarios precisos. Aumenta al final del mismo. • Esclerosis en placas • Enfermedad de Wilson • Tumores de fosa posterior en niños • Vascular en ancianos

TRATAMIENTO • T. esencial: tranquilizar al paciente. Tratar con fármacos sólo si incapacita. Propranolol 10-20 mg/8-12h o formas retardadas, aumentando dosis hasta control de enfermedad (máximo 160 mg/d). Otros: primidona 250 mg/d o clonacepam 1-3 mg/12-24h. • Parkinsonismos: Retirar fármaco sospechoso. • EP:Dopaminérgicos (hipocinesia y rigidez), anticolinérgicos o propranolol (temblor).

CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Temblor esencial que no mejora con dosis altas de propranolol • Sospecha de EP. • Parkinsonismo inducido por fármacos que no cede o progresa. • Sospecha de otras afecciones que requieran tto. hospitalario.