Sistema vascular periférico

Sistema vascular periférico Evaluación del sistema vascular arterial Evaluación del sistema vascular venoso

Enfermedad vascular arterial periférica: Disminución del flujo circulatorio en mienbros inferiores Causa más común ateroesclerosis Factores de riesgo: Tabaquismo DBT 2 Dislipemia HTA Homocisteina elevada

Fisiopatogenia: ? Explicar mecanismo en ejercicio

Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente: dolor en pantorrillas que comienza con la caminata y mejora con?? Y suele ser bilateral Síndrome de Leriche: obstrucción aortoilíaca con dolor glúteo, muslos con impotencia sexual Isquemia aguda: Dolor agudo e intenso, frialdad y palidez, impotensia funcional, ausencia de pulso. Síndrome dedo azul(dolor, cianosis, con pulso pedio. Isquemia difusa. Gangrena húmeda y seca. Isquemia cronica: Trastornos tróficos, parestesias, atrofia muscular, pulsos debiles

Evaluación del sistema vascular arterial Interrogatorio Inspeccion Palpacion Auscultacion Maniobras especificas

Interrogatorio: Dolor en pantorrilla y muslos Detencion de la marcha Frialdad de los miembros inferiores Parestesias impotencia

No suelen ser asi los Pacientes a revisar

Inspección: Alteración de la píel: perdida de vello, atrofia, úlceras tróficas (distales en los pies, dolorosas, necroticas),edema, necrosis (gangrena) Alteración de la coloración: palides,cianosis Trofismo muscular: atrofia, hipertrofia

Palpación: Temperatura (dorso de mano, comparar con el otro) Dolor Edema Pulsos (femoral, popliteo,tibial posterior, pedio) Femoral:debajo del ligamento inguinal, punto medio entre EIAS y sinfisis pubiana Popliteo: pierna flexionada, por dentro de linea media del hueco popliteo. Tibial posterior: retromaleolar Pedio:por fuera del extensor largo del dedo gordo

Auscultacion: soplos

Maniobras : Maniobra postural de Buerger: Se eleva la pierna extendida. Se obsreva la coloracion de los dedos. Positivo palides cutanea cadaverica Tiempo de llenado capilar: Luego de maniobra anterior se deja colgada la pierna y se toma el tiempo de coloracion normal. Esperado 10 a 15seg.

Estudios complementarios: Hemograma Funcion renal Homocisteina Ecodoppler Angiografia invasiva

Enfermedad vascular venosa periférica:

Evaluación del sistema vascular venoso Interrogatorio Inspeccion Palpacion Maniobras especificas

Manifestaciones clínicas Insuficiencia venosa: pesadez, dolor, calambres, parestesias, prurito (sobre todo de píe), trayecto varicosos, dermatitis ocre, eritema. TVP TEP Tromboflebitis:Inflamación de trayecto venoso (cordon palpable, doloroso, eritematoso.

Interrogatorio: Mismos síntomas que empeoran en posición de píe, factores de riesgo para TVP

Inspección: Desigualdad de miembro: Se debe realizar medición con cinta (significativo más de 2 cm) Várices Coloración de píel:dermatitis ocre, eritema, cianosis Edema úlceras

Palpación: Temperatura Edema Cordon palpable Dolor en trayecto venoso

Maniobras específicas: Maniobra de Homans: Producir dorsiflexión del píe y con la otra mano se sostiene la pierna. Provoca dolor en trombosis de tibial posterior. Maniobra de Brodie-Trendelemburg: Lazo en raíz de muslo en decubito dorsal con MI levantado. Se pone de píe se suelta el lazo. Si ocurre relleno venoso súbito es incopetencia de safena interna Trendelemburg doble: Igual pero sin sacar el lazo al pararse. Se esperan 30 sg. Si las venas se llenan en este lapso se trata de insuficiencia de comunicantes. Si al sacar lazo aumenta turgencia venosa es incotinencia de ambas.

Enfermedad tromboembólica: Factores de riego: Tríada de Virchof (hipercoagulacion, estasis venosa, lesión endovascular)

La TVP y el TEP son un contínuo de la misma enfermedad: la ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Formación de coágulos en el sistema venoso profundo de miembros, pelvis o cavidades derechas con su posterior embolización al sistema arterial pulmonar

Factores de riesgo para desarrollar ETV (PIOPED) Inmovilización Cirugía en los últimos 3 meses ACV Historia de ETV previa Neoplasia Obesidad RR 2.9 (1.2-4.5) Tabaquismo RR 3.3 (2.3-6.7) HTA RR 1.9

Factores trombofílicos (La identificación de los FT es posible hasta en el 80% de los casos En la mayoría de los casos participa mas de uno) Hereditarios Factor V Leiden (40% de los casos) Mutación en el gen de la protrombina Defíct de proteína S Déficit de proteína. C Defícit de antitrombina III Mas raros Factor VIII aumentado (6% de la poblac) Deficiencia de plasminógeno Deficiencia del cofactor de la heparina Adquiridos Neoplasia Cirugía TRH SAF Enfermedades mieloproliferativas Hiperviscocidad Síndrome nefrótico

Clínica Síntomas y signos Alteraciones del laboratorio Leucocitosis Aumento del diámetro edema y dolor del miembro afectado Disnea (73%) Dolor pleurítico (66%) Tos (37%) Hemoptisis (13%) Taquipnea (70%) Rales crepitantes (51%) Taquicardia (30%) 4º ruido (24%) Fiebre (hasta 38.9ºC) (14%) Alteraciones del laboratorio Leucocitosis ERS acelerada LDH aumentada Alcalosis respiratoria: hipoxemia/hipocapnia 18% tienen pO2 normal BNP elevado: valor Px (exp)

Estudios complementarios ECG: Anormal en el 70% de los casos Alteraciones inespecíficas del ST y la onda T (49%) T negativas en derivaciones precordiales Taquicardia sinusal Puede desencadenar FA S1 Q3 T3 Rx de tórax: En PIOPED solo el 12% de las Rx fueron normales Atelectasias Derrame pleural Hemidiafragma elevado Infiltrado pulmonar Agrandamiento de las arterias pulmonares SIEMPRE COMPARAR CON EKG PREVIOS (cuando se puede)

Antes de seguir pidiendo estudios!!!!!

Elementos diagnósticos para la ETV Centellograma pulmonar V/Q Eco doppler venoso de miembro inferiores Dimero D TC helicoidal RNM Angiografía pulmonar

Centellograma pulmonar V/Q Test mas usado Una fase de perfusión normal, virtualmente excluye el diagnóstico de TEP Un test + mas lleva una alta probabilidad pre test hasta el 95% Sus resultados deben ser interpretados conjuntamente con la evaluación clínica pretest La tasa de falso positivos es de aproximadamente 14%

Eco-doppler venoso de miembros inferiores 89%-100% de sensibilidad, 89%- 100% especificidad comparado con flebografía Menos sensible en la evaluación de pacientes hospitalizados asintomáticos (38%) Su utilidad se plantea ante el centellograma pulmonar no diagnóstico

Eco-doppler venoso de miembros inferiores Limitaciones: Falsos positivos reportados en algunos estudios. Mayor sensibilidad en venas iliofemoreales y menor en las de la pantorillas Obesos y en el edema. Solo detecta fuentas embólica de los miembros inferiores

Dímero D Su sensibilidad esta relacionada con el método utilizado Solo es útil la determinación cuantitativa y el SimpliRED (aglutinación de GR) Otras condiciones fisilógicas y patológicas tambien lo elevan (cirugía dentro de los 3 meses, neoplasias) Utilidad: Para descartar en casos clínicos con baja (y a veces moderada) sospecha clínica: VPN: 85% que aumenta al 99% con una probabilidad pre test baja

TC helicoidal Mediante métodos de angiografía por TC Utilidad limitada para las aterias centrales Sensibilidad 53% 90% - Especificidad 90% Basada en estudios metodológicamentes criticados Un beneficio sería que provee información sobre patologías asociadas, cuando existe un diagnóstico alternativo mas fuerte que TEP

Angiografía pulmonar Gold Standard Morbilidad: 5 % (relacionado generalmente a los sitios de punción) Mortalidad del 0.5% Limitación en pacientes con insuficiencia renal

Tratamiento Heparina EV Heparina BPM Trombolíticos Métodos de interrupción

Tratamiento Heparina EV Administrar 5000/10000 UI en bolo cuando la sospecha clínica es elevada Infusión 18 UI/kg/hora Llevar KPTT a 2-2.5 del basal HBPM: Enoxaparina (CLEXANE ®), Nadroparina (FRAXIPARINE ®) 1-1.5 mg/día en 2 dosis: Hombre 70 Kg: Fraxiparine 0.6 mg cada 12 horas Anticoagulación oral Solo en pacientes estables: acenocumarol (Sintron®), Warfarina, etc.

!!!!!!!!!!NO OLVIDAR!!!!!!!!! TEP pensado, TEP descartado o confirmado NUNCA quedarse sin hacer nada si pensaron en TEP (mortalidad 30% sin tratamiento!!) Ante la sospecha e imposibilidad de hacer estudios inmediatamente: ANTICOAGULAR empíricamente con heparina Mejor anticoagular una neumonía que darle ATB a un TEP

Gracias totales