PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica, caracterizada por una masa ósea baja con alteración microarquitectural de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y mayor facilidad para la presentación de fracturas.

RESISTENCIA ÓSEA Densidad ósea Gramos de mineral por área: Pico de masa ósea Cantidad de pérdida ósea Calidad ósea Arquitectura, recambio, acumulación de lesiones (fracturas) y mineralización

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Primaria Osteoporosis Juvenil Idiopática Osteoporosis idiopática en adultos jóvenes Osteoporosis involutiva: Tipo I (postmenopáusica) Tipo II (senil) Tipo III (asociada a Hiperfunción paratiroidea)

Secundaria Alcoholismo crónico Hipercortisismo (Síndrome de Cushing) Hiperparatiroidismo Diabetes Mellitus tipo I Enfermedades Reumáticas (Artritis Reumatoide) Inmovilización, Encamamiento Neoplasias (Mieloma Múltiple) Trastornos Digestivos (Gastrectomía, Síndrome de Mala-Absorción)

PICO DE MASA OSEA CONCEPTO FACTORES QUE INTERVIENEN RIESGO DE FRACTURA: La mujer adulta tiene menor masa ósea que el varón y experimenta un pérdida acelerada tras la menopausia. En ambos sexos la pérdida ósea está relacionada con el envejecimiento, se inicia en torno a la cuarta o quinta década de vida y se prolonga durante el resto de la vida.

CONCEPTO DE OSTEOPENIA Y DE OSTEOPOROSIS EN RELACIÓN A DENSITOMETRÍA Osteopenia: leve – moderada – severa Osteoporosis Osteoporosis establecida o severa Riesgo de nuevas fracturas vertebrales se incrementa de 2.0 a 2.4 por cada desviación estándar

PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS Optimizar el desarrollo esquelético y maximizar el pico de masa ósea Evitar las causas y los factores conocidos de Osteoporosis Secundaria Preservar la integridad estructural del esqueleto

PREVENCION DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS EVITAR LAS CAÍDAS !!!

NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS Dieta equilibrada, adecuada en calorías y nutrientes Calcio es el nutriente específico más importante para obtener un adecuado pico de masa ósea: Leche de vaca (1 gramo): 121 mg de calcio Adulto 70 kg: 1300 gr de calcio (>99% en los huesos y dientes) 2/3 proviene de la leche y sus derivados 1/3 proviene de las hortalizas

NECESIDADES DE CALCIO 3-8 años: 800 mg/día 9-17 años: 1300 mg/día Adultos mayores: 1000-1500 mg/día Gestantes: 1300 mg/día (sólo el 50-60% de la población cumplen con este requerimiento)

NECESIDADES DE VITAMINA D Es necesario para la absorción del calcio (duodeno) y fósforo (yeyuno e ileon) de la dieta. Mantiene los niveles séricos de calcio por movilización ósea. Estimula la formación de monocitos a nivel de la médula, para formar osteoclastos Aumenta la secreción por los osteoblastos de fosfatasa alcalina

VITAMINA “D” EN LOS ALIMENTOS Se encuentra en: Leche Yema de huevo

Luz solar favorece la absorción de vitamina D, la longitud de onda más favorable se encuentra entre 290-320 nm 400-800 u/díua en adultos, sobre todo ancianos, mal nutridos o con terapias prolongadas de anticonvulsivantes y esteroides

ESTEROIDES GONADALES Y FACTORES DE CRECIMIENTO EN OSTEOPOROSIS Durante la pubertad los esteroides gonadales incrementan la DMO y el pico de masa ósea, e influyen sobre el mantenimiento de tejido óseo durante toda la vida en ambos sexos. Testosterona Estrógenos Hormona de creciemiento Factores de crecimiento (como el factor de crecimiento similar a la insulina IGF-1)

TABACO Existen evidencias que demuestran los efectos desfavorables del hábito tabáquico sobre la integridad del tejido óseo.

DIAGNOSTICO Factores de riesgo Son variables, estados o condiciones que confieren un riesgo incrementado para el desarrollo de osteoporosis. El factor aislado que ofrece más información sobre el desarrollo de fracturas es la Densidad Mineral Osea, pero no es un adecuado método de cribaje o screening. Sin embargo, los factores de riesgo de caída pueden ser más importantes.

Deben tratarse 1285 mujeres para prevenir una fractura de cadera!!! Densitometría, en mujeres mayores de 65 años, hasta que edad? En menores de 65 años con al menos un factor de riesgo de osteopenia. Pago del estudio: Health Care Finance Administration (HCFA)

FACTORES DE RIESGO DE BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA O DE PERDIDA ACELERADA DE MASA ÓSEA Sexo femenino Raza blanca Edad avanzada Menopausia prematura Menarquia tardía Presencia de amenorrea Delgadez

Antecedentes familiares de osteoporosis Tabaquismo Existencia de fracturas previas Uso de corticoides Baja ingestión de calcio Cirugía gástrica Reducción de la función muscular La combinación de diferentes factores de riesgo explica un 20-40% de la variabilidad de masa ósea

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA DE CADERA EN MUJER POSTMENOPAÚSICA (National Osteporosis Fundation) Densidad mineral ósea Historia personal de fractura a partir de los 40 años Historia familiar de fractura de cadera, vértebra o antebrazo en familiares de 1er grado Delgadez (cuartil inferior de peso < 57.9 kg) Consumo actual de tabaco 2 factores o más aumentan el riesgo de fractura en un 30% en cualquier edad

FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA OSTEOPORÓTICA (Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades metabólicas óseas FHOEMO) Criterios mayores Menopausia precoz (antes de los 45 años) Antecedentes personales de fractura Antecedentes de tratamiento corticoideo (por más de 6 meses con dosis > 7.5 mg/día de prednisona)

Criterios menores (para mujeres postmenopaúsicas) Peso corporal inferior a 55 kg Antecedentes familiares de osteoporosis o fractura osteoporótica Menopausia de más de 10 años de duración Períodos de amenorrea de más de un año de duración

Criterios menores (para varones y mujeres) Dieta pobre en calcio Consumo habitual de alcohol Consumo de más de 10 cigarrillos/día Vida sedentaria o inmovilización Tendencia a caídas Alteraciones de la función visual Presencia de demencia o alteración cognitiva

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE OSTEOPOROSIS (Cuantificación de masa ósea) Radiológicos clásicos Indice de Shing Indice de deformidad vertebral Radiogrametría Gamagráficos Absorciometría de un solo fotón (SPA) Absorciometría de doble fotón (DPA) Análisis de activación de neutrones

Radiológicos modernos Tomografía axial computarizada (TAC) Absorciometría radiológica de doble energía (DXA) Ultrasonidos Velocidad de sonido Atenuación ultrasónica Histológicos Biopsia ósea

Es necesario una pérdida de más del 30% de Radiología Es necesario una pérdida de más del 30% de la masa ósea para que se pueda determinar: Anomalías en la estructura trabecular Reducción en el grosor de la cortical Fracturas Cadera Vértebras (aplastamientos, acuñamientos, biconcavidad) Antebrazo

DENSITOMETRÍA RADIOLÓGICA DE DOBLE ENERGÍA DEXA: Permite medir la masa ósea a nivel de columna lumbar y cuello del fémur en gr/cm2 Columna lumbar L1– L2 – L3 – L4 Total Cadera Cuello fémur, trocánter, intertrocanterea y total. T de Ward Gramos por centímetro cuadrado - t score - z score y desviaciones estándar.

Cuadro 1: “Eficacia de los tratamientos antifractura utilizados más frecuentemente en osteoporosis postmenopaúsica así como de los suplementos de calcio y vitamina D, o ambos, en estudios aleatorios controlados con placebo”.

Droga Fractura vertebral Fractura de cadera Alendronato +++ ++ Calcitonina (nasal) + Etidronato Fluoruro +- - Terapia Hormonal Sust. Hormona Paratiroidea Raloxifeno Risedronato Derivados Vit D +++: fuerte evidencia; ++: buena evidencia; +: alguna evidencia; +-: equívoca; 0: sin efectos; -: efectos negativos. Treatment of postmenopausal osteoporosis. The Lancet. Vol 359. June 8, 2003.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS Fármacos antirresortivos Calcio Vitamina D Estrógenos Ipriflavona

Fármacos Osteoformadores Anabólicos Paratohormona Metabolitos hidroxilados de vitamina D Flúor Acción Mixta Complejo Oseína Hidroxiapatita Diuréticos tiazídicos

CALCIO Es el principal componente mineral del hueso Mantiene el pico de masa ósea, aunque no existe seguridad que la aumente, pero si evita la pérdida. Disminuye el riesgo de fractura La hormona tiroidea y los glucocorticoides inhiben la absorción de calcio

CALCIO La ingesta elevada produce efectos adversos (más de 2000 mg/día) Para conseguir una ingesta adecuada el mejor método es la dieta Suplementos: el mejor es el carbonato de calcio (40% de contenido de calcio)

VITAMINA D La mayoría de los estudios que demuestra reducción de fracturas (29% cadera y 24% no vertebrales) siempre en asociación con calcio. Estaría indicado en personas mayores de 70 años. Personas que no tomen sal. Personas que vivan en centros para crónicos Los que reciben corticoides en forma crónica. Los tratados con antiepilépticos crónicamente Dosis recomendada 400 ui/día Formación de osteoblastos, síntesis de proteínas óseas y acción sobre los osteoclastos

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Debe mantenerse al menos 10 años, para compensar la pérdida del 60% que se da en los primeros 5 años del total del climaterio. Disminuye el efecto cuando se inicia la terapia tardíamente. Mantiene o incrementa la masa ósea. Cuando el tratamiento se inicia antes de los 60 años (meta-análisis) disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales. 10 años después de suspender el tratamiento se pierde todo eventual beneficio. Incrementa el riesgo de cáncer de mama.

BIFOSFONATOS Primera generación: Potencia antirresortiva: Etidronato 1 Clodronato 10 Tiludronato 10 Segunda generación: Pamidronato 100 Alendronato 100-1000 Risedronato 1000-10000 Tercera generación: Ibandronato 1000-10000 Zolendronato más de 10000

ALENDRONATO Recomendaciones Grado de evidencia Dosis: 10 mg/día A Incremento de DMO A Reducción de fracturas verteb. A Reducción de fracturas cadera A Reducción de fracturas muñeca A Reducción de marcadores óseos A Efectividad de tratamiento > 4 años A Efectividad de tratamientos corticoid. A Efectividad en varones A

RALOXIFENO – TAMOXIFENO (SERM: Moduladores selectivos del receptor de estrógenos) Evita los efectos agonistas sobre el tejido mamario y el endometrio. Produce un aumento de la DMO entre el 2-3%. Origina una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales ( incluyendo cuando hay fracturas pre-existentes) No se observó efecto sobre las no vertebrales Dosis: 60-120 mg/día Aumento del riesgo de Trombosis Venosa Profunda

ARTICULACION SANA DE CADERA

CADERA NORMAL DAÑADA

ESTADO INTERMEDIO DE LA ARTROSIS

VERTEBRA SANA

ARTROSIS EN VERTEBRAS