LUZ PATRICIA VERA G F.T ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO ASMA LUZ PATRICIA VERA G F.T ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO

DEFINICION Enfermedad del árbol traqueobronquial caracterizado por: Obstrucción reversible de la vía aérea (tratamiento-espontáneo). Inflamación de la vía aérea. Hiperreactividad bronquial. Inflamación mínima persistente

FACTORES DE RIESGO Factores casuales Alérgenos Domésticos Ambientales Factores desencadenantes de la crisis Factores predisponentes Genética Genero Alérgenos Infecciones respiratorias Ejercicio Condiones ambientales y medicamentos.

SINTOMAS Disnea. Sibilancias. Tos Opresión toráxica Expectoración Taquipnea Uso de músculos accesorios

CLASIFICACION TRADICIONAL: ACTUAL: Extrínseca Intrínseca Ocupacional De ejercicio Nocturna ACTUAL: De acuerdo ala severidad/función pulmonar

FISIOPATOLOGIA Inflamación de la vía aérea. Hiperreactividad bronquial. Obstrucción al flujo aéreo.

Hiperreactividad bronquial Es una consecuencia directa de la inflamación. Se define como una respuesta broncoconstrictora, exagerada a una series de estímulos. Obstrucción del flujo del aire Broncoconstricción Aguda (Inflamación) edema en las vías aéreas. Formación de tapones de moco.

ESTADO ASMATICO Es la crisis que pone en peligro la vida del paciente que no responde al manejo inicial con broncodilatadores y antiinflamatorios y por lo tanto requiere manejo especializado y urgente.

Caracterizado por: Episodio agudo o subagudo de tos. Sibilancias. Polipnea y cianosis Dificultad respiratoria secundaria a la obstrucción bronquial. Disminución del flujo espiratorio. Uso exagerado de músculos accesorios.

FISIOPATOLOGIA DEL ESTADO ASMATICO Incremento de la resistencia de la vía aérea. Incremento del trabajo respiratorio Aumento del espacio muerto. Alteración de la ventilación/perfusión

FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS SEVERA Tiempo de evolución de la crisis Historia de ingresos a UCI con o sin necesidad de VM Asma severa, asociada a dependencia de esteroides y alteraciones de crecimiento Pobre adherencia al tratamiento Visitas frecuentes a urgencias y pobre control por consulta externa Pobre percepción de obstrucción al comparar con las pruebas funcionales

DIAGNOSTICO En todo paciente en estado asmático se debe partir, de realizar una evaluación de un paciente de alto riego a descompensación. El examen debe incluir: Signos vitales y Sato2 Estado de conciencia Valoración de la dificultad y los ruidos respiratorios Valoración del estado hemodinámico Valoración del estado de hidratación Búsqueda de los focos infecciosos

Pruebas de función renal PARACLINICOS Gases arteriales Radiografía de tórax Electrolitos Pruebas de función renal Cuadro hemático Uroanálisis Glicemia

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Espirometría: Determina presencia de obstrucción de VA, mide su severidad y reversibilidad. Debe realizarse en pacientes en quien se sospeche Dx de asma. Se mide, a partir de una inspiración máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.

Parámetros más importantes a considerar: CVF: mayor cantidad de aire espirado después de una inspira/ máx. > 80% VEF1: cantidad de aire que se espira en el primer seg. de una maniobra, que corresponde 75% de CVF. La relación (VEF1/CVF): indica el % del Vol. total espirado en el 1er seg. > o = 75%. Cualquier disminución VEF1: cambia la morfología de la curva y es sugestiva de enfermedad obstructiva.

TRATAMIENTO Se fundamenta en el empleo de: Programas educativos en relación con la clínica de asma (equipo multidisciplinario - familia). Control ambiental. Tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Debe ser individualizado de acuerdo a la severidad. Se suministra por vía inhalada, oral y parenteral. Paciente de manejo crónico Inhalada o de mantenimiento Oral Paciente de manejo agudo Inhalada o crisis Parenteral

Medicamentos para el asma ALIVIADORES CONTROLADORES B-2 agonistas de acción corta Corticoesteroides inhalados Teofilina de acción corta Corticoesteroides sistémicos Anticolinergicos Teofilina de acción prolongada B-2 agonista de acción prolongada Cromoglicato de sodio Nedocromil sódico Antagonista de leucotrienos

MANEJO DEL ESTADO ASMATICO Reanimación (si la requiere) Oxigeno Beta agonistas nebulizado o inhalado Corticoesteroides

Oxígeno La cantidad necesaria para mantener saturación mayor de 90%. Es importante tener en cuenta que puede empeorarse la hipoxemia al iniciar B2 por vasodilatación que aumenta la alteración V/Q.

Beta agonistas nebulizado o inhalado Corrección rápida de la obstrucción al flujo de aire Beta de acción corta, para terapia de rescate. Salbutamol 0.5 a 0.15 mg/kg diluido 3 cc de SSN, en esquema solución para nebulizar. Para < de 20 kg. 1mg (10 puff) > de 20 kg. 2 mg (20 puff)

Terbutalina Corticoesteroides NB: Niños 0.5 mg/kg. Sin exceder los 5 mg. (3 SSN). MDI: < 20 kg. 1 mg (4 puff) / >20 kg. 2 mg (8 puff), con cama espaciadora. Corticoesteroides Efectos: Contrarresta el proceso inflamatorio y aumenta la función de los receptores Beta. Efecto 6 a 12 horas posterior a primera dosis. Metilprednisolona 0.5 a 1 mg/Kg cada 4 a 6 horas. Hidrocortisona 2 – 4 mg/Kg cada 4 a 6 horas. Precaución con los efectos adversos.

Se considera la ventilación mecánica en pacientes que no mejoran con el manejo en urgencias y presenta cualquiera de estos signos: Hipoxemia con FIO2 >0.6 Hipercapnia progresiva Aumento del trabajo respiratorio y signos de fatiga Alteración del estado de conciencia

VENTILACION MECANICA Los objetivos de la VM serán: Asistir el intercambio gaseoso mientras mejora la resistencia de la VA Permitir que disminuya la hiperinsuflación No empeorar la hiperinsuflación y por lo tanto los trastornos hemodinámicos Disminuir el riesgo de barotrauma Revertir el colapso dinámico de la VA

ESTRATEGIAS DE VM FIO2 necesario para mantener la saturación mayor de 90% Tiempo espiratorio prolongado y FR baja, que permitan disminuir la hiperinsuflación Volumen corriente bajo (7-8 cc/Kg) Peep, debe ajustarse a un nivel de presión por debajo del autopeep. De igual forma son importantes el monitoreo hemodinámico y la mecánica respiratoria.

GRACIAS