GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008 ANESTESICOS LOCALES GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008

HISTORIA Finales del s. XIX propiedades anestésicas Coca (Erythroxylon coca) Sigmund Freud acciones fisiológicas Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico 1884 Anestésico tópico en Cirugías oftálmicas Halstead : anestesia infiltrativa Procaína 1.905

CLASIFICACION AMINOESTERES AMINOAMIDAS Cocaína Lidocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaína AMINOAMIDAS Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína Levobupivacaína

ESTRUCTURA QUIMICA Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénico Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad. Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

ESTRUCTURA QUIMICA

PROPIEDADES QUIMICAS PM : 220 - 350 daltons Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7 La potencia esta dada por su liposolubilidad La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas. El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.

PROPIEDADES QUIMICAS Balance Lipofílico – Hidrofílico Si se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ tampón. Propiedad físico química. Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración 2. pKa: En un pH mayor a 7 No ionizados

Procaína 100 8.9 Mepivacaína Prilocaína Clorprocaína Lidocaína 130 129 Potencia Baja Procaína 100 8.9 Potencia Intermedia Mepivacaína Prilocaína Clorprocaína Lidocaína 130 129 810 366 7.7 8.0 9.1 7.8 Potencia Alta Tetracaína Etidocaína Bupivacaína 5.822 7.320 3.420 8.4 7.9 8.1 Hidrofobico pKa

FIBRAS NERVIOSAS

MIELINA Aumenta la velocidad de conducción nerviosa, mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea. Desplaza la corriente de acción por el axoplasma hacia: Nódulos de Ranvier Canales de Sodio En las fibras amielínicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axón donde se encuentran los canales de Sodio.

MECANISMO DE ACCION Las capas nerviosas limitan la velocidad de unión del A. Local al receptor. Producen disminución de la velocidad y del grado de despolarización del impulso nervioso Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

Inhibición fásica: disminución progresiva de corriente de Sodio. Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de sodio.

Difusión del Anestesico Local Liposolubilidad No ionizada Concentración Unión al Canal de Sodio , impidiendo su apertura Evita el paso de la corriente de Sodio Bloqueo del impulso nervioso

Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosol Ruta Hidrofílica: Citosol Ruta Lipofílica : Membrana lipídica

Inestables en solución Degradación plasmática Producen el metabolito Las principales diferencias entre los dos grupos : Estructura química Lugar de Biotransformación Potencial alérgico ESTERES Inestables en solución Degradación plasmática Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico AMIDAS Mas estables Degración hepática No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico

FARMACOLOGIA PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA Potencia Anestésica: Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa 2. Comienzo de acción: Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia Concentración del anestesico local 3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos A dosis clínicas provocan vasodilatación

Duración breve: Procaína Clorprocaína Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

4. Bloqueo sensitivo / motor diferencial Capacidad de producir una inhibición diferencial de la actividad sensitiva y motora. Axones de pequeño diámetro (fibras C) , son mas sensibles Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores concentraciones Difusión del fármaco a lo largo del nervio Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio.

Clase Mielina Diametro Veloc Función Fibra Micras (m/s) A alpha + 6 – 22 30 – 120 Motora Beta + 6 – 22 30 – 120 Propiocepción Delta + 3 – 6 15 – 35 Tono Muscular Sigma + 1 – 4 5 – 25 Dolor Temperat B + menor 3 – 15 Autonomicos de 3 C - 0.3 – 1,3 0.7 - 1,3 Dolor Tacto Temp-Autonóm

VALORACION DEL BLOQUEO SIMPATICO DOLOR – TEMPERATURA PROPIOCEPCION MOTOR

FARMACOLOGIA FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION Dosificación del Anestésico local Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoria Administrar mayor volumen o mas concentrada 2. Adicion de Vasoconstrictores Adrenalina 5 microgramos / mL Disminuye la velocidad de absorción vascular

Mejora la profundidad y duración de la anestesia Marcador de inyección IV inadvertida La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos. Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascular Inicio de acción y de duración mas breve en inyección Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION 4. Ajuste del pH. Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. 5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesia Disminución del espacio epidural Alteraciones hormonales

FARMACOCINETICA La concentración de A. L. en la sangre: Cantidad inyectada Velocidad de absorción desde el sitio inyectado Velocidad de distribución tisular Velocidad de biotransformación - excreción

FARMACOCINETICA ABSORCION Sitio de la inyección Dosis Adición de Vasoconstrictor Perfil farmacológico de la sustancia Los sitios de inyección que causan mayor concentración Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son: Bloqueo de Nervios Intercostales Espacio epidural lumbar Plexo Braquial Tejido Subcutáneo

FARMACOCINETICA 2. DISTRIBUCION Pulmón Tej. con alta perfusión: corazón, cerebro, riñones (fase α). Tej. Con perfusión relativa: musculo, grasa (fase β). Unión a proteínas (fco libre).

FARMACOCINETICA 3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

FARMACOCINETICA Excreción renal Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida) La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos - Hepatopatías

TOXICIDAD CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

TOXICIDAD Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

TOXICIDAD Disminuyen la velocidad max de despolarización en la fibras de purkinje y el músculo ventricular Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio La bupivacaína reduce la despolarización en una mayor proporción que la lidocaína. Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento incompleto

TOXICIDAD A mayor potencia, mayor efecto inotrópico Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos -La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V. La reanimación es menos satisfactoria

COCAINA Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico - Anestesia tópica

LIDOCAINA Anestésico local de mayor uso Prototipo de las amidas Anestesia rápida, intensa y de larga duración Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestésica 1% - 2% con y sin epinefrina Dosis tóxica : 8 mg/Kg Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINA Amida de larga duración Bloqueo mas sensitivo que motor Trabajo de parto y posoperatorio Es mas cardiotóxica que la lidocaína Arritmias ventriculares y depresión miocárdica Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

CLORPROCAINA Anestésico local de tipo ester Derivado clorado de la procaína Inicio rápido de acción con duración corta Semidesintegración plasmática en 25 sgds. Toxicidad reducida Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad ETA calcico : dorsalgia No se recomienda intraraquidea , ni epidural

ETIDOCAINA Amida de acción prolongada Produce bloqueo motor Limitado uso en trabajo de parto y POP Cirugías que requieran relajación de M. Estriado Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

MEPIVACAINA Amida de acción intermedia Tóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica No es eficaz como anestésico tópico

PRILOCAINA Amida de acción intermedia Origina poca vasodilatación Agente adecuado para el BRE Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina No en cirugía obstétrica

ROPIVACAINA Aminoetilamida Anestésico local de larga duración , con menor cardiotoxicidad Menos potente que la Bupivacaína Respeta aún mas las fibras de conducción motora Anestesia Obstétrica

PROCAINA Primer anestésico local sintético Aminoester Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración - Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

TETRACAINA Aminoester de larga duración Potencia elevada Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor. Anestesia raquídea - tópica No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína

PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONAL 1. Anestesia por infiltración 2. Anestesia regional endovenosa 3. Bloqueo de Nervios Periféricos 4. Bloqueo neural central 5. Anestesia tópica.

ANESTESIA POR INFILTRACION Puede emplearse cualquier anestésico local Comienzo inmediato,la duración anestésica varía La adrenalina prolonga la duración de la acción Dosis depende de la extensión de la zona y la duración calculada de la intervención.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA El anestesico difunde del lecho vascular periférico a los tejidos no vasculares como las terminaciones nerviosas. Cirugías de Ms Ss o de pie breves Lidocaína libre de conservante y adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO PERIFERICO Mayores o Menores Se pueden usar la mayoría de los anestésicos locales El comienzo es rápido y la elección del fármaco es en busca de la duración requerida para la anestesia Se adiciona adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL La tetracaína y procaína raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de acción Los fármacos de acción breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina Bupivacaína 0.25 % - 0.5 % analgesia con déficit motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica o Analgesia posoperatoria - Tetracaína usada en USA como anestesia espinal

ANESTESIA TOPICA Los mas usados son: Lidocaína , dibucaína , tetracaína y benzocaína Analgesia eficaz con duración breve. EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %) TAC : Anestesia tópica en piel lesionada (Tetracaína 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocaína 11%)