Infecciones en pacientes especiales 2 Transplantados FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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Infecciones en el transplante Dependen de un hospedero susceptible y de un patógeno disponible. Suelen ser más frecuentes y graves en los primeros 4 meses del transplante. Luego de los 6 meses del transplante los niveles de inmunosupresión descienden a niveles aceptables, incluso la mortalidad declina. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores predisponentes del hospedero Transtorno médico subyacente: Hepatitis B, diabetes,bronquitis crónica, enfermedad vesicular Falta de inmunidad específica (CMV,VEB,HSV,Toxoplasmosis) Colonización previa: Agtes intrahospitalarios, Cándida, S.aureus. Infección latente previa: TBC,PCP,CMV, VZV;HSV. Medicaciones previas: Inmunosupresores y ATB FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Factores del transplante: Tipo de transplante ú órgano: el sitio de transplante son los lugares más frecuentes de infección.Por isquemia, lesión, reacción aloinjerto Traumatismo quirúrgico: Estrés quirúrgico. Duración de la cirugía. Inmunosupresión Agentes inmunosupresores: corticoides, azatioprina, ciclosporina Sangre pretransplante Inmunosupresión ineficaz FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Reacciones aloinjerto: Reacciones hospedero versus injerto Reacciones injerto versus hospedero FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Agentes antimicrobianos infectantes Flora endógena: la colonizante de boca, piel y mucosas del tracto digestivo: Cándida spp., bacterias entéricas, cocos gram positivos Por infección latente de tejidos: Herpesvirus, Micobacterias, Pneumocistis carinii?,Toxoplasma gondii. Fuentes exógenas: Aspergillus, Nocardia, Legionella, Diversos agentes respiratorios, virus, Hepatitis B y C, Citomegalovirus FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Agentes más frecuentes: Bacterias gramnegativas: Bacterias entéricas (Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella), Pseudomonas , Acinetobacter, Serratia, Bacteroides y otros anaerobios, Legionella, Aerobios gram positivos, S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus, Enterococcus,Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Nocardia. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Agentes más frecuentes: Hongos: Especies de Cándida, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor,Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Virus: Herpesvirus: Herpes simple tipo 1 y 2,CMV, VZV,VEB, HIV-1y 2, Adenovirus, Rotavirus, Virus BK, Papilomavirus humano, Hepatitis C y B, Virus sincitial respiratorio, Mycoplasma hominis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercolaris FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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Fiebre en el transplantado Temperatura igual o mayor a 38°C. Si hay foco, aunque no halla fiebre, evaluación. Anamnesis, exámen físico radiología, hemocultivos, urocultivo, exámen de las muestras respiratorias, recuentos de leucocitos, hepatograma. Si no se llega al diagnóstico :virus: CMV VEB, descartar abcesos en el sitio anatómico de la cirugía, reactivación de infecciones (Toxoplasma, Pneumocystis carinii, Cándida). FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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Fiebre en el transplantado No olvidar : rechazo del injerto, reacciones medicamentosas (sobre todo a antiglobulionas anticélulas T), TVP, isquemia por infarto de órganos, reacciones hemolíticas. No todas las infecciones se manifiestan con fiebre: con altas dosis de corticoides: shock. LMP, PCP, meningitis por Crytpcoccus neoformans: raramente fiebre. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Infecciones en Receptores de TMO Consiste en la administración ev. tomada de un donante relacionado, no relacionado ó autólogo a un receptor cuyos sistemas hematopoyéticos han sido ablacionados por quimioterapia, ó quimiorradioterapia combinadas. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA TMO TMO alogénica: utiliza donante con mismo HLA. TMO singénicos: provienen del gemelos idénticos con todos los loci genéticos iguales. TMO autóloga: MO del paciente que es tratada, luego se ablaciona su MO con QT y se lo rescata con su propia MO. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Indicaciones del TMO alogénico Anemia aplásica grave,Leucemia aguda, Leucemia mielogénica crónica,Linfoma, Talasemia mayor,Mieloma múltiple, transtornos genéticos metabólicos TMO autólogo: tumores de órganos sólidos y linfomas. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Morbimortalidad pos TMO Toxicidad de regímenes preparatorios citotóxicos,la reacción injerto versus hospedero, las infecciones,la recurrencia del proceso maligno subyacente. Para prevenir el rechazo, se administra: ciclosporina, corticoides, metrotexato, eliminación de células T de la médula donante,etc. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Patrón temporal de las infecciones: 1er mes del transplante: Predominan la granulocitopenia y lesiones de las mucosas, por la QT pre TMO. Se reactivan infecciones por herpes. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Patrón temporal de las infecciones: 2do y tercer mes del transplante:El injerto prende: Aún deterioro profundo de la inmunidad celular y humoral: anergia cutánea,menor respuesta a infecciones por capsulados, infecciones por CMV, Aspergillus, infecciones por cocos G + (catéteres), infecciones por adenovirus, virus BK, V. Sincitial respiratorio, sepsis por Gram negativos. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Patrón temporal de las infecciones: Postransplante tardío: 3 meses ó más: recuperación gradual del sistema inmune: dura 1-2 años, si hay enfermedad crónica injerto contra hospedero, demora: más riesgo de infecciones por VZV, sepsis por capsulados, infecciones por S.aureus. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Infecciones oportunistas IH Infecciones oportunistas Infecciones crónicas ó adquiridas en la comunidad Viral Retinitis CMV colitis HSV CMV Papilomavirus VEB VZV influenzae VSR adenovirus HBV HCV Bacterias Neumonia, infecc.IV herida QX Nocardia Listeria TBC Hongos Pneumocitis Aspergillus Cryptococcus Cándida Coccidioides-Histoplasmosis Parasitos Strongyloides Toxoplasma Leishmania Trypanosoma cruzi 1 2 3 4 5 6 FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Meses despúes del Transplante

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Infecciones en TMO La granulocitopenia es el factor más importante. Riesgo de bacteriemias por Gram negativos, de infecciones por Gram + si hay catéteres ev. Cándida y Aspergillus son frecuentes en TMO. Infecciones por herpesvirus: reactivación o infecciones primarias, afectan cavidad oral, esófago, área genital. Infecciones por CMV: 50% de los TMO: más aún si tienen anticuerpos contra CMV pre Transplante.Neumonitis por CMV: mortalidad 80% FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Micótica: Cándida Aspergillus Neumonía : micótica bacteriana Intersticial Bacteriana Virus respiratorios HSV CMV VZV Micótica: Cándida Aspergillus Bacteriana: Gram + Gram negativas encapsuladas Neutropenia Enfermedad injerto vs H aguda + TTO Enfermedad injerto vs H. crónica Infusión medular dia 0 30 días pos MO FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA 12 m 90 d

Transplantes de órganos Sólidos Receptores de transplante cardíaco: inmunosupresión más importante que en los receptores de transplante renal. Infecciones pulmonares por gérmenes tanto hospitalarios como extrahospitalarios. Mediastinitis: por S.aureus y S.epidermidis. Mycoplasma hominis y Legionella. Toxoplasmosis (quistes en miocardio del injerto), infección por VEB. No mayor riesgo de endocarditis FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Transplante de órganos sólidos Receptores de transplante renal: Infecciones urinarias: por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Cándida spp. Infecciones virales: asintomáticas: Papovavirus, virus BK ó JC, Mycoplasma hominis. Reactivación de TBC. Más riesgo: altas dosis de corticoides, antecentes de tratamiento por rechazo, CMV y hepatitis C. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Receptores de transplante corazón-pulmón Alta incidencia de infecciones bacterianas pulmonares. Mediastinis, infecciones micóticas invasivas neumonía por PCP y CMV. Bronquiolitis oblitarente en el pos tranplante tardío. Por el acto quirúrgico hay ablación del reflejo tusígeno. Rechazo crónico. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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Receptores de Transplante hepático Más riesgo de infecciones micóticas diseminadas (Cándida spp.) El hecho de realizar anastomosis en sitios no estériles: abcesos hepáticos; por estrecheces de la anastomosis realizadas: gérmenes de la flora GI. Colangitis: Por la cirugía Hepatitis por CMV, herpes. A veces tan grave que requiere nuevo transplante. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Tipos de infección: Infecciones de piel y de la herida quirúrgica: S.aureus, VZV, Herpes simple, HPV, Micobacterias atípicas, Cándida spp. Bacteriemias: Enterococo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, S.epidermidis, Klebsiella pneumoniae, anaerobios Infecciones pulmonares: Pneumocystis carinii, Legionella, Aspergillus, Nocardia. Infecciones gastrointestinales: Cándida, CMV. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Tipos de infección Hepatitis: CMV, herpes, HBV, HCV,adenovirus tipo 5 VZV,Cándida, Aspergillus, Histoplasmosis. Sistema nervioso central: Listeria monocytogenes, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans,Toxoplama gondii, Nocardia asteroides, Mucormicosis, Cándida spp., VZV, LMP. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Diagnóstico y control Conocimiento de la flora hospitalaria. Estado serológico antes del transplante, tanto del donante como del receptor. Cultivos de vigilancia: virales para CMV y HSV. Medidas profilácticas: TMP-sulfametoxazol contra Pneumocystis carinii. Aciclovir en aquellos con antecedentes de herpes. Otros: fluconazol, Pirimetamina, decontaminación del tubo digestivo. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA Prevención Aislamiento, habitaciones con flujo aéreo laminar, alimentos estériles. Agentes antimicrobianos orales para la decolonizacion del tracto digestivo. Uso precoz de Factores estimulantes de colonias. Profilaxis con fluconazol. Profilaxis con TMP-SMX. Profilaxis con ganciclovir en pacientes Seronegativos que reciben injerto seropositivo Profilaxis con aciclovir FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

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